MATERIAL CIENTÍFICO

COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral é o pilar mestre (eixo mecânico) do tronco. Além de suportar o peso do corpo ela é bastante flexível. Essas duas propriedades mecânicas antagônicas fazem com que ela seja bastante vulnerável às lesões. Além disso, ela aloja no seu interior, a medula espinhal, que faz a comunicação entre o cérebro e o resto do corpo.

A coluna vertebral é constituída de 32 a 33 vértebras. Temos 07 vértebras cervicais (coluna cervical), 12 vértebras torácicas (coluna torácica-ligadas às costelas), 05 vértebras lombares (coluna lombar), 05 vértebras sacrais (coluna sacral – fundidas) e 3 ou 4 vértebras coccígeas (coluna coccígea).

UNIDADE FUNCIONAL DA COLUNA VERTEBRAL

UNIDADE FUNCIONAL DA COLUNA VERTEBRAL

A unidade funcional da coluna vertebral, também conhecido como segmento motor da coluna, é constituída pelas duas vértebras adjacentes interligadas pelo disco intervertebral. Ele é que propicia a grande flexibilidade da coluna e ao mesmo tempo estabilidade.

A coluna vertebral é constituída por 23 ou 24 unidades funcionais.

UNIDADES FUNCIONAIS L4-L5 E L5-S1:

A ORIGEM DA DOR VERTEBRAL

A ORIGEM DA DOR VERTEBRAL

  • QUAIS OS TECIDOS SÃO FONTES DA DOR?

Segundo Kuslich, o músculo, a fáscia muscular e o osso são estruturas relativamente insensíveis, enquanto que a cápsula articular é sensível somente em cerca de 50% dos pacientes. A porção externa do anel fibroso (principalmente a porção posterior) é muito sensível, porém, a porção interna do anel fibroso e o núcleo pulposo são relativamente insensíveis. Assim, a dor discogênica está relacionada à lesão da porção externa do ânulo fibroso (inervado pelo nervo de Luschka) e a dor do nervo ciático é devida à compressão e inflamação da mesma pela deformação discal (hérnia discal) ou hipertrofia dos condutos ósseos onde elas estão alojadas (estenose de canal vertebral).

COLUNA VERTEBRAL DOENTE

TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL DA DOENÇA DEGENERATIVA LOMBAR (ARTRODESE)

Até recentemente, após a falha de tratamento conservador, a única opção disponível era a artrodese vertebral. A artrodese ou fusão vertebral consiste em um conjunto de procedimentos em que se fundem as vértebras com o intuito de eliminar os movimentos anormais do seguimento motor causados pela degeneração dos elementos componentes da unidade funcional. A artrodese é uma técnica idealizada há cerca de 100 anos e o que tem evoluído são as variações de técnicas cirúrgicas, mas as artrodeses estão gradualmente sendo substituídas por técnicas de preservação de movimentos em todas as articulações (quadril, joelho, ombro e inclusive na coluna). Atualmente, as artrodeses são consideradas recurso cirúrgico de exceção nas doenças degenerativas lombares, pois, sabe-se que fundindo as vértebras, estaremos deixando a coluna dura e sobrecarregando os seguimentos adjacentes (síndrome juncional), o que invariavelmente irá provocar novas cirurgias no futuro. E a literatura mundial nos mostra que os bons resultados das artrodeses variam de 30 a 85% conforme a técnica cirúrgica empregada. Infelizmente, no nosso meio, algumas operadoras de saúde só autorizam as artrodeses vertebrais.

A artrodese pode ser feita pela via anterior e/ou posterior. Entre as diversas opções cirúrgicas, a mais simples e a mais efetuada, é a técnica posterior chamada: artrodese póstero-lateral intertransversária com instrumentação pedicular. Esta técnica consiste em “escarificar” uma porção da coluna (região intertransversária) e colocar no seu leito enxerto ósseo (em geral, retirado da crista ilíaca) com o objetivo de se promover formação de uma massa óssea sólida. Como esse processo de formação óssea é demorada e a movimentação da coluna é prejudicial a esse processo, estabilizamos as vértebras com parafusos pediculares.

Artrodese póstero-lateral L4-L5 com instrumentação pedicular:

TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO

TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO PARA DOENÇA DEGENERATIVA LOMBAR

É importante salientar que a grande maioria dos pacientes que sofrem de doença degenerativa lombar se beneficia de tratamento conservador bem realizado (90 a 95%) através de medidas conservadoras ou não cirúrgicas (anti-inflamatório, analgésico, fisioterapia, etc.), porém, de 5 a 10% desses pacientes poderão não obter melhora das dores com medidas conservadoras e assim, necessitar de algum tipo de procedimento cirúrgico; preferencialmente através de técnicas minimamente invasivas, tais como a Hidrodiscectomia (spine-jet), discectomia endoscópica, descompressões percutâneas, estabilizações dinâmicas ou até mesmo artrodeses minimamente invasivas. Esses procedimentos minimamente invasivos são tão efetivos quanto às cirurgias convencionais, mas apresentam a grande vantagem de serem menos agressivos e permitirem rápida recuperação. Isto significa que em cada 1000 pessoas sofredoras de doença degenerativa lombar, somente 5 a 20 pacientes (0,5 a 2%) poderão necessitar de alguma cirurgia mais agressiva (artrodese) que preferencialmente deverão ser efetuadas por técnicas minimamente invasivas.

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA E ESTABILIZAÇÃO LOMBAR DINÂMICA

As técnicas minimamente invasivas permitem a resolução de grandes problemas com máxima efetividade e mínima agressão às estruturas não envolvidas na doença.

Efetuar uma cirurgia de maneira minimamente invasiva significa conhecer profundamente a doença a origem da dor vertebral e empregar as mais modernas técnicas cirúrgicas, tais como o artroscópico, a radioscopia, o navegador cirúrgico, os endoscópios, etc. para cura das doenças da coluna vertebral.

As estabilizações estáticas (artrodese vertebral), devido aos seus inconvenientes (eliminação de movimento da coluna, síndrome juncional, etc.), estão sendo gradativamente substituídas pelos métodos de estabilizações dinâmicas que preservam parcialmente a mobilidade da unidade funcional da coluna acometida.

Atualmente existem dois tipos de estabilizações dinâmicas:

  • Estabilizações dinâmicas baseadas em pedículos vertebrais
  • Estabilizações dinâmicas baseadas em processos espinhosos.

ESTABILIZAÇÃO LOMBAR DINÂMICA (DYNESYS)

O Dynesys é um procedimento minimamente invasivo para a estabilização da coluna em instabilidade moderadas e severas da unidade funcional decorrente da doença degenerativa lombar.

O termo “DYNESYS” significa: DY (DYNAMIC), NE (NEUTRALIZATION), SYS (SYSTEM).

O Dynesys foi inicialmente denominado de “Sistema Silhouette Dinâmico” e foi projetado para alinhar e estabilizar dinamicamente a coluna vertebral lombar (L1-S1) em um ou mais níveis contíguos (sem fusão ou artrodese), nas doenças que instabilizam a coluna vertebral (doença degenerativa lombar) com intuito de aliviar as dores nas costas e/ou nas pernas.

Esse procedimento cirúrgico consiste na implantação de um pequeno dispositivo nos dois lados das vértebras afetadas (parte posterior). O Dynesys é composto de parafusos de liga de titânio e espaçadores externos feitos de poliuretano cirúrgico (sulene) por dentro do qual passa um cordão de polietileno (semelhante ao nylon).

O sistema, diferentemente da artrodese (fusão de vértebras) foi projetado para ser usado sem enxerto ósseo e permite movimento controlado do seguimento motor sem os inconvenientes da artrodese (síndrome juncional).

O Dynesys foi idealizado por Dubois, na França em 1994. Teve aprovação para uso na Europa (CE) no ano de 1999 e foi introduzido no Brasil no início de 2004 (ANVISA). Já foram realizados mais de 100.000 procedimentos em todo o mundo.

O Dynesys tem sido a nossa primeira opção de tratamento cirúrgica em caso de instabilidade vertebral. A nossa experiência nos últimos dez anos tem mostrado resultados clínicos superiores à artrodese com a vantagem de ser menos agressiva, permitir rápida recuperação, menos dor no pós-operatório e rápida reabilitação. O sistema Dynesys preserva cerca de 25 a 30% da mobilidade diferentemente das artrodeses que deixam a coluna dura e sem movimento.

 

 

PERGUNTAS MAIS FREQUENTES SOBRE O DYNESYS

Qual é o objetivo da cirurgia com Dynesys?

O Dynesis foi criado para proporcionar aos cirurgiões da coluna uma alternativa menos invasiva do que a artrodese vertebral para os pacientes idosos que invariavelmente apresentam saúde fragilidade e doenças associadas (hipertensão, diabetes, cardiopatia, etc.) com grande risco cirúrgico com as cirurgias convencionais. Depois de 20 anos de sua utilização no mundo inteiro, o Dynesys é considerado por muitos como sendo a primeira opção de tratamento cirúrgico quando se pensa em estabilizar a coluna lombar. O resultado é um implante espinhal único com vários importantes benefícios:

  • Aliviar a dor
  • Estabilizar as articulações afetadas
  • Preservar a anatomia da coluna da coluna
  • Permitir acesso cirúrgico minimamente invasivo (Wiltse)
  • Manter parcialmente a mobilidade espinhal
  • Diminuir a síndrome juncional

Quais os pacientes podem se beneficiar com o Dynesys?

O Dynesys tem as mesmas indicações da artrodese (fusão vertebral), isto é, ele está indicado em pacientes com dor lombar crônica com ou sem ciatalgia após o insucesso com o tratamento conservador e outros procedimentos minimamente menos invasivos, tais como a nucleoplastia, microdiscectomia artroscópica ou microscópica.

As principais indicações cirúrgicas são:

  • Espondilolistese lombar degenerativa com ou sem estenose de canal vertebral
  • Espondilodiscoartrose lombar
  • Hérnia discal recidivada
  • Colapso vertebral segmentar

Quais os pacientes não podem se beneficiar com o Dynesys?

  • Fraturas vertebrais
  • Osteoporose severa
  • Tumores vertebrais
  • Instabilidade lombar severa

Qual é a duração média da cirurgia?

O tempo cirúrgico varia de 2 a 3 horas dependendo do nível de segmentos a ser estabilizado e da necessidade ou não de descompressão ou discectomia.

Qual o tempo médio da internação?

O tempo médio da internação é de 3 dias. Permite-se ao paciente andar no dia seguinte à cirurgia para higienes pessoais.

Quando eu começo a sentir alívio das dores nas pernas e costas?

O alívio das dores nas pernas é imediato após a descompressão neural ou retirada da hérnia discal. O alívio da dor lombar é progressivo ao longo do tempo.

– Como é o pós-operatório?

Após receber alta hospitalar, recomenda-se ficar em repouso por cerca de 15 dias para se obter boa cicatrização da ferida cirúrgica. Neste período são prescritos antiinflamatório e analgésicos para controlar a dor pós-operatória.

– Como é a reabilitação pós-operatória?

São prescritas atividades leves entre 15/30 dias; atividades moderadas entre 30/60 dias; atividades mais intensas entre 60/90 dias e vida normal após esse período conforme a evolução clínica do paciente.

– Como é o resultado em longo prazo com o Dynesys?

O Dynesys foi idealizado por Dubois, na França em 1994. Teve aprovação para uso na Europa (CE) no ano de 1999 e foi introduzido no Brasil no início de 2004 (ANVISA). Já foram realizados mais de 100.000 procedimentos em todo o mundo e os resultados clínicos tem sido bastante satisfatório e superiores se comparadas às artrodeses. Em dez anos de prática com essa técnica, nunca tivemos que reverter para a artrodese.

– Qual o cirurgião que está habilitado a fazer o Dynesys?

O especialista habilitado para fazer este tipo de cirurgia é o cirurgião de coluna, seja ortopedista ou neurocirurgião. O cirurgião deve ter experiência em efetuar artrodeses vertebrais e familiaridade com a via de acesso paramediana de Wiltse e na implantação percutânea (guiado por radioscopia) de parafusos pediculares. Além disso, deve receber treinamento específico na implantação do Dynesys em serviços de coluna reconhecido no Brasil ou no Exterior.

– Quais os tipos de complicações que podem ocorrer com o Dynesys?

  • Infecção cirúrgica: varia de 0 a 5% nos melhores hospitais.
  • Sangramento: previne-se pela realização de exames de sangue pré-operatório para se identificar distúrbio de coagulação e técnica cirúrgica acurada.
  • Lesão neurológica: previne-se pela realização do procedimento com técnica cirúrgica adequada e conhecimento acurado da anatomia da coluna e principalmente dos pedículos vertebrais com as estruturas neurais circunjacentes. Atualmente, todos os procedimentos têm sido realizados com monitorização neurológica, o que tem zerado esse tipo de complicação em nosso serviço.
  • Soltura dos parafusos: é baixo e se equipara à soltura dos parafusos em artrodese vertebral. Em dez anos de experiência, tivemos um caso de soltura de parafuso com subsequente infecção que foi resolvido com a retirada da mesma.

– Se por acaso o Dynesys não resolver o meu caso, terei algum problema quando for me submeter à cirurgia convencional (artrodese)?

Não. O Dynesys não altera a anatomia básica da coluna e se tiver que converter para artrodese, o cirurgião não terá grandes dificuldades. E é justamente por isso que o Dynesis vem tendo boa aceitação em todo o mundo. Em 10 anos de experiência com esse dispositivo no Brasil, nunca tivemos de converter para a artrodese.


ESTABILIZAÇÃO LOMBAR BASEADO EM PROCESSO ESPINHOSO (ELPE)

Os dispositivos interespinhoso baseados em processos espinhosos estão indicados para instabilidades vertebrais leves que necessitem associadamente de descompressão aberta de canal vertebral. Esse procedimento é realizado sob anestesia geral com incisão cutânea de cerca de 3-4 cm.

HÉRNIA DISCAL LOMBAR

CLASSIFICAÇÃO

A compreensão dos termos descritivos da hérnia discal é de fundamental importância para o entendimento do nosso protocolo de tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar. Adotamos a classificação de John McCulloch e Paul Young descrita no livro “Essentials of Spinal Microsurgery”- Lippincott Raven.

As hérnias discais podem ser classificadas em contidas e não contidas. As hérnias contidas são as que apresentam integridade do complexo ligamentar posterior (CLP) e as não contidas são as que perderam a integridade do CLP.

COMPLEXO LIGAMENTAR POSTERIOR (CLP): é composta pela porção posterior camada externa do anel fibroso (ânulo) e pelo ligamento longitudinal posterior (LLP).

HÉRNIA DISCAL CONTIDA: o tecido discal está inteiramente dentro do disco. Existe integridade do complexo ligamentar posterior (CLP).

A hérnia discal contida pode ser subdividida em: protrusa, extrusa e extrusa subligamentar

  • Hérnia protrusa: o tecido discal deslocado se estende focalmente além do espaço discal, em continuidade com o disco de origem e o diâmetro de base é maior que o diâmetro do tecido deslocado além do espaço discal (figura 2).
  • Hérnia extrusa: o tecido discal deslocado se estende além do espaço discal, e o diâmetro do tecido discal é maior que aquele que mantêm continuidade com o disco de origem e estar externo ao espaço discal (figura 3/esquerda).
  • Hérnia extrusa subligamentar: o tecido discal extruso está além do anel fibroso, mas está debaixo do ligamento longitudinal posterior (figura 3/direita).

HÉRNIA DISCAL NÃO CONTIDA: existe saída de tecido discal externamente ao disco. O complexo ligamentar posterior (CLP) não é competente. A hérnia discal não contida pode ser subdividida em: Hérnia extrusa transligamentar e sequestrada.

  • Hérnia extrusa transligamentar: o tecido discal extruso está além do ligamento longitudinal posterior, incluindo aqueles fragmentos que tenha deslocado através do ligamento (figura 4/esquerda).
  • Hérnia extrusa sequestrada: o fragmento do tecido discal não tem continuidade com o tecido do disco original (figura 4/direita).

TERMINOLOGIA

TERMINOLOGIA DA DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA
A compreensão dos termos descritivos da doença discal degenerativa é de fundamental importância para o entendimento do nosso protocolo de tratamento minimamente invasivo da doença discal degenerativa. Adotamos a nomenclatura de doença discal degenerativa recomendada pela North American Spine Society (NASS).

TERMINOLOGIA DA DOENÇA DISCAL LOMBAR (NASS)
DISCO NORMAL: não existe alterações degenerativas e todo o tecido discal está dentro do espaço discal (figura 1)

 

DISCO DEGENERADO: incluem em diversos graus de qualquer das diversas alterações no núcleo pulposo, anel fibroso, placa terminal ou apófises. Degeneração pode ou não ser clinicamente significante. A doença degenerativa do disco é uma síndrome clínica que incluem, alterações degenerativas do disco, observadas em imagem, bem como, manifestações clínicas a elas relacionadas.

 

FISSURA DO ANEL FIBROSO: é uma fenda ou uma separação do anel fibroso que se estende circunferencialmente ou radialmente, através de uma ou mais lamelas do anel fibroso posterior. Quando a fenda é radial, esta é preenchida por tecido inflamatório e é vista em ressonância magnética (imagem pesada em T2) como uma área esbranquiçada na porção posterior de anel fibroso que é chamada de HIZ (high intensity zone).

 

HÉRNIA DISCAL: o termo hérnia de disco pode ser empregada quando não se tem dados bem definidos sobre os tipos de deslocamento ou quando se refere a um grupo de deslocamentos discais de vários tipos.

A hérnia discal e outros termos descritores de posição, denotam somente a forma e a posição do disco e não expressa nenhum significado em relação à causa, ao tipo de lesão ou à atividade que a provocou, à dor, ou à necessidade de tratamento.

ABAULAMENTO DISCAL: o anel fibroso se estende além do plano do espaço discal, difusamente, circunferencialmente, sem protrusão focal do tecido discal.

PROTRUSÃO DISCAL: o tecido discal deslocado se estende focalmente além do espaço discal, em continuidade com o disco de origem e o diâmetro de base é maior que o diâmetro do tecido deslocado além do espaço discal.

EXTRUSÃO DISCAL: o tecido discal deslocado se estende além do espaço discal, e o diâmetro do tecido discal é maior que aquele que mantêm continuidade com o disco de origem e estar externo ao espaço discal. A extrusão pode ser subligamentar (debaixo do LLP, transligamentar (através do LLP), membranosa (coberta somente pela membrana dural e sequestrada, quando o fragmento do tecido discal não tem continuidade com o tecido do disco original.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

A HÉRNIA DISCAL E A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

A hérnia de disco intervertebral lombar (fig. 1) é a principal causa da lombociatalgia. É umas patologias relativamente frequentes, cuja incidência anual estimada na população do mundo ocidental varia de 0,1 – 0,5% (Kelsey e White, 1980).

A ocorrência da ciatalgia parece ser tão antiga quanto a própria existência da humanidade, e apesar de ser descrita há mais de três milênios, somente nos anos trinta do século passado, Mixter e Barr (1934), neurocirurgião e ortopedista respectivamente relacionaram definitivamente, a associação da ciatalgia com a hérnia de disco lombar; e que os sintomas são aliviados pela sua extirpação cirúrgica (fig. 2).

Desde então, o tratamento cirúrgico de hérnia de disco intervertebral lombar para o tratamento da lombociatalgia, tem sofrido variações e evoluções: laminectomia exploradora (Elsberg, 1916), laminectomia limitada (Mixter; Barr, 1934) (fig.3), acesso anterior (Lane e Moore, 1948), acesso anterior retroperitonial (Hult, 1951) e microcirúrgica (Yasargil, 1977; Caspar, 1977 e Williams, 1978).

Concomitante ao grande avanço tecnológico que houve no campo da imagenologia e de novos instrumentais, de instrumentos ópticos e de equipamentos, cada vez mais, as patologias mais complexas estão sendo solucionadas através de procedimentos cada vez menos agressivas em todos os ramos da medicina e em especial na coluna vertebral.

Esse conjunto de procedimentos menos agressivos são denominados de procedimentos ou cirurgias minimamente invasivas, que consistem em se realizar as cirurgias com mini incisões, técnicas com utilização do microscópio ou o artroscópio (endoscópio) E o grande benefício dos procedimentos minimamente invasivos se baseia na rápida recuperação dos pacientes e na não agressão às estruturas não envolvidas na patologia de base.

A maioria dessas técnicas é altamente sofisticada e requer um alto investimento na aquisição de equipamentos, no treinamento e necessidade de centros cirúrgicos equipados adequadamente com sistemas de vídeo cirurgia, laser, equipamentos de radiofrequência, radioscopia de boa qualidade, neuromonitorização intra-operatória e até mesmo de navegadores cirúrgicos assistidos por raios infravermelhos ou a laser; o que o torna empecilho em nosso meio, para uma utilização mais ampla; mas, que felizmente devido à melhora crescente da qualidade de vida e do nível de exigência do povo brasileiro, associado ao aumento crescente da capacitação técnica dos especialistas em coluna, muitas dessas técnicas já se tornaram rotineiro em nosso meio.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO

O NOSSO PROTOCOLO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DA COLUNA

Baseada em nossa experiência dos últimos 20 anos, concluímos que não existe uma única boa técnica que resolva com a máxima efetividade os diferentes tipos de hérnias discais. Assim, elaboramos o seguinte protocolo de tratamento cirúrgico minimamente invasivo de acordo com cada tipo de hérnia discal e sua relação com as estruturas neurais adjacentes:

  • Hérnia discal contida protrusa pequenas (< 3 mm): Hidrodiscectomia (Spine-jet)
  • Hérnia discal contidas protrusa maiores (3-6 mm): Discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (técnica in/out)
  • Hérnia discal contida extrusa: Discectomia percutânea endoscópica transforaminal (técnica in/out ou out/in)
  • Hérnia discal não contida extrusa transanular: Discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (técnica out/in)
  • Hérnia discal não contida sequestrada: Discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (técnica out/in)

Hérnias discais não acessíveis pelo forame intervertebral e/ou associadas com estenose de recesso lateral: acesso percutâneo/mini-incisão pelo acesso interlaminar endoscópica.

ENTENDENDO O NOSSO PROTOCOLO

Apesar de a descrição inicial da ciática ter sido feita há quase quatro milênios (Assírios 1665 a.C. apud Ascher 1995), a sua etiologia somente foi definitivamente elucidada com os trabalhos de Mixter e Barr no ano de 1934. Esses autores correlacionaram definitivamente que a ciática era causada pela hérnia do disco intervertebral lombar com envolvimento do canal vertebral; e preconizavam o tratamento cirúrgico após insucesso com o tratamento conservador.

Antes da publicação dos trabalhos pioneiros de Mixter e Barr (1934), as hérnias discais lombares eram removidas, realizando-se laminectomia exploradora, da segunda vértebra lombar (L2) à primeira vértebra sacral (S1), com acesso trans-dural, pois, acreditavam em se tratar de tumor cartilaginoso com origem no disco intervertebral.

A era de tratamento cirúrgico da hérnia discal começou com grande popularidade, principalmente após a publicação em 1935 do trabalho de Mixter e Ayer, onde os autores relatam alívio completo e permanente da dor na perna em 33dos 34 pacientes operados (Mixter; Ayer 1935 Apud Parisien; Ball 1998).

Já naquela época, MIXTER acreditava que a ruptura discal poderia provocar instabilidade do seguimento motor, e preocupado em não aumentar a instabilidade, preconizava uma cirurgia menos invasiva, ou seja, a laminectomia limitada ipsilateral à lesão, trans-dural ou lateral à dura-máter, conforme a localização da hérnia discal, central ou lateral, respectivamente. Defendia a realização concomitante de artrodese vertebral, quando havia suspeita de instabilidade (Mixter; Barr 1934).

Juntamente com a popularização do tratamento cirúrgico, começaram a aparecer, os primeiros relatos de insucesso, principalmente a lombalgia residual, e o entusiasmo inicial começou a declinar (Allan; Waddell 1989 Apud Parisien; Ball 1998).

Decorridos mais de oitenta anos após o início da era cirúrgica para o tratamento de hérnia discal lombar, a discectomia realizada por várias técnicas (macrodiscectomia, microdiscectomia, discectomias percutâneas) é ainda considerada o tratamento cirúrgico de eleição para aliviar a dor ciática que apresenta efetividade em 80 a 96% de acordo com a técnica empregada; porém, sabemos que em cerca de 20% desses pacientes podem evoluir com instabilidade lombar provocando lombalgia crônica e isso é explicado pelo fato de que a retirada da hérnia discal resolve a dor radicular, mas não impede a degeneração discal progressiva pelo envelhecimento natural.

Indicar uma artrodese concomitante à ressecção da hérnia discal com o intuito de prevenir a instabilidade lombar daqueles 20% dos pacientes, não nos parece ser prudente, pois, além de aumentar a magnitude da cirurgia e possibilidade de complicações, sabemos que a artrodese pode acelerar a degeneração dos segmentos adjacentes (síndrome juncional) e provocar novas cirurgias.

Portanto, o que resta para o cirurgião de coluna é: efetuar a discectomia (aliviar a pressão sobre a raiz nervosa) com técnicas que minimize a lesão às estruturas da coluna durante o acesso cirúrgico.

No final dos anos setenta e começo dos oitenta, as discectomias começaram a ser realizado com o auxílio de lupa ou microscópio cirúrgico, fatores esses que aumentaram em muito os bons resultados.

Nos anos noventa, com o desenvolvimento tecnológico do instrumental endoscópico, as cirurgias começaram a ser realizadas por acesso percutâneo com o auxílio de monitores de vídeo (discectomia percutânea endoscópica), o que veio a diminuir ainda mais o trauma cirúrgico.

No começo do terceiro milênio, diversos autores em diversas partes de Mundo começaram a publicar os seus bons resultados clínicos com a discectomia percutânea endoscópica percutânea lombar.

No Brasil, a discectomias percutânea endoscópica teve um grande crescimento a partir do começo de ano 2000 após a publicação da tese “zona triangular de segurança” que mostrou em detalhes o espaço anatômico onde são inseridos os instrumentos cirúrgicos de forma segura em procedimentos percutâneos transforaminais lombares.

Desde então diversas técnicas percutâneas, com ou sem endoscopia, foram introduzidas e divulgadas em nosso meio através da realização de cursos, simpósios (SIMINCO) e congressos (COMINCO) liderado pelo atual grupo de cirurgia de coluna minimamente invasiva de coluna do H. S. José da Beneficência Portuguesa de São Paulo.


EVOLUÇÃO HISTÓRIA DAS DISCECTOMIAS PERCUTÂNEAS LOMBARES

QUIMIONUCLEÓLISE

QUIMIONUCLEÓLISE
Consiste em puncionar o disco intervertebral (figura 1) e injetar a quimopapaina que é uma enzima proteolítica derivada de papayalátex para promover dissolução enzimática do núcleo pulposo e diminuir a capacidade dos proteoglicanos de se ligarem às moléculas de água, provocar a retração do tecido nuclear, o colapso do espaço discal e consequentemente a diminuição da pressão intra-discal.

Smith (1963) administrou pela primeira vez a quimopapaina no interior do disco intervertebral para tratar hérnia discal lombar.

Esse procedimento tem sido efetuado em mais de 300.000 pacientes nas décadas de setenta e oitenta em todo o mundo com eficácia relatada de aproximadamente 80%, em pacientes selecionados.

Infelizmente, relatos de ocorrência de graves complicações tais como mielite transversa, paraplegia, choque anafilático e até mesmo óbito (Brown, 1996), tem limitado o seu uso na década de noventa e posteriormente abandonada.

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA (ASPIRATIVA)
Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente, com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. Esse dispositivo foi idealizado pelo radiologista Onik (1985) e calcula-se que o procedimento já foi efetuado em mais de 100.000 pacientes na década de noventa somente nos EUA com relatos na literatura de 70 a 80% de índice de sucesso em pacientes selecionados (Maroon et al.,1989; Davis e Onik,1989).

No nosso meio, existem várias versões similares, tais como a fabricada pela Claurus medical que dispõe de cânulas de procedimento que variam de 2,0 a 3,5 mm de diâmetro e o Dekompressor (Stryker) com cânula de 1,5mm.

Atualmente, a discectomia percutânea automática é considerada uma alternativa ao tratamento cirúrgico de hérnias discais contidas sintomáticas, porém, a popularidade desse procedimento tem declinado e praticamente abandonada no nosso meio por vários motivos: complexidade de procedimento, falta de controle de quantidade de material removido, custo do equipamento, eficácia questionável e disponibilidade de técnicas mais modernas (figura 2).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA A JATO D’AGUA (HIDRODISCECTOMIA (SPINE JET)

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA A JATO D’AGUA (HIDRODISCECTOMIA)
Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente com feixes de jatos d’agua a uma velocidade de 960 km/hora com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa (figura 3).

A Hidrodiscectomia é a versão modernizada da discectomia automática de Onik e foi por nós introduzida no Brasil no ano de 2008.

A Hidrodiscectomia apresenta além do efeito descompressivo do disco, permite a remoção de substâncias químicas, mediadoras de inflamação do disco e do nervo.

Atualmente, a hidrodiscectomia tem sido a nossa opção preferencial no tratamento de hérnias discais contidas pequenas e médias, isto é; de 3 a 6 mm.

A Hidrodiscectomia é uma técnica segura desde que efetuada por especialista treinado e os bons resultados clínicos são obtidos em cerca de 90% dos nossos pacientes.

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA
Consiste em puncionar o disco e promover extração manual do material nuclear através de pinças cirúrgicas especiais com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa (figura 4). A discectomia percutânea mecânica foi idealizada por Hijikata (1975) e existe relatos na literatura que os bons resultados variam de 60 a 85% em pacientes selecionado. (Kambin e Sampson (1986), Hijikata (1989), Kambin e Schaffer (1989), Hoppenfeld (1989), Graham (1989), Schreiber et al. (1989), Stern (1989), Monteiro et al. (1989)).

A discectomia percutânea mecânica, pela limitação inerente ao método (incapacidade de remover a hérnia localizada em canto posterior e póstero-lateral do disco), foi o precursor de todos os procedimentos percutâneos endoscópicos transforaminais lombares, seja para discectomia ou foraminoplastia (figura 4).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA A LASER DIODO (CERALA LASER/LASER ELETRÔNICO)

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de LASER com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa.

Os pioneiros na aplicação de LASER em seres humanos foram Asher e Choy em 1986 na Universidade de Graz na Áustria.

Segundo alguns autores (Choy et al. (1992), Botsford (1994), Casper et al. (1996), o índice de sucesso era superior a 75% em pacientes adequadamente selecionados. Essa técnica fez grande sucesso na década de noventa, vindo a declinar gradativamente no início do terceiro milênio devido ao alto custo dos equipamentos e falta de estudo científico que comprove a sua efetividade.

Porém, recentemente, um grupo de pesquisadores da Universidade de Leiden em Holanda, comprovou a efetividade do LASER DIODO (The Spine Journal 15 (2015) 857865) no tratamento de hérnia discal contida pequena (menor que 1/3 do diâmetro do canal vertebral) (figura 5).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA (NUCLEOPLASTIA)

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA: NUCLEOPLASTIA
Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de energia térmica (40 a 70 0C) gerada por uma faixa específica de radiofrequência bipolar com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa.
A nucleoplastia é um procedimento percutâneo indicada para tratamento de hérnia discal contida sintomática pequena (< 3 mm).
Pinzon, 2001 e Mirzai (2007) relatam bons resultados em cerca de 90% dos pacientes.
A nucleoplastia foi por nós introduzida no Brasil em 2002 e amplamente utilizada até o fim da década passada, obtendo índice de sucesso terapêutico superior a 90% em pacientes adequadamente selecionados (figuras 1-4).
No nosso meio, a nucleoplastia está muito associado a cirurgia minimamente invasiva da coluna e ao seu contínuo desenvolvimento; ajudou também a reduzir drasticamente a realização de cirurgia de artrodese vertebral, vindo a beneficiar milhares de pacientes sofredoras de dores na coluna.
Atualmente a nucleoplastia tem apenas a importância histórica, pois, o seu uso vem decaindo gradativamente e hoje praticamente não mais efetuada; principalmente devido ao advento de técnicas similares mais modernas e mais efetivas, tais como a Hidrodiscectomia (spine-jet).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA E ANULOPLASTIA (IDET)

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA E ANULOPLASTIA (IDET)
Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal através de emissão de energia térmica gerada por através de um filamento metálico com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso (origem da dor discogênica) (Freemont et l., 1997; Shah et al., 2001) (figuras 1 e 2).
O IDET (Smith & Nephew) está indicado principalmente para o tratamento de dor discogênica lombar (lombalgia discogênica).
O IDET foi aprovado pelo FDA em 1998 (Saal e Saal, 1998) e foi introduzido no Brasil no ano de 2005.
Segundo a grande maioria dos autores (Karasek e Bogduk, 2000; Bogduk e Karasek, 2002; Kapural et al., 2005), o IDET apresenta bons resultados em torno de 75% dos casos em pacientes bem selecionados.
Entre as diversas técnicas percutâneas que existem tanto para o tratamento da dor discogênica lombar, o IDET é a única que tem estudos clínicos randomizados (Pauza et al., 2004; Freeman et al., 2005).
Apesar de controverso, existe um consenso entre os adeptos desta técnica de que o IDET é uma opção minimamente invasiva para o tratamento da dor discogênica após a falha de tratamento conservador, pois, pode evitar em até 75% a cirurgia convencional (artrodese) que é muito agressiva com resultado não muito satisfatório.
O IDET veio a preencher uma lacuna terapêutica existente entre o tratamento conservador e o cirúrgico convencional no tratamento da dor lombar crônica (dor discogênica).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA ASSOCIADA A RADIOFREQUÊNCIA (DISC-FIX)

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA ASSOCIADA A RADIO FREQÜÊNCIA (DISC-FX)
Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal mecanicamente associada ao dispositivo de radiofrequência bipolar (triggerflex) com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso (figuras 1 e 2).
Disc-Fx é um dispositivo percutâneo indicado para o tratamento da dor discogênica e/ou hérnia discal contida pequena e média. (3 a 6 mm). Esse dispositivo teve aprovação de FDA no fim de 2006 e começou a ser utilizada por no Brasil no começo de 2008.
Os resultados clínicos preliminares (Tsou et al em 2004) indicavam índice de sucesso ao redor dos 80%, porém, o seu uso vem decaindo progressivamente em nosso meio devido à disponibilização de outras técnicas mais modernas, seguras e efetivas como o IDET e a Hidrodiscectomia (spine-jet).

DISCECTOMIA PE RCUTÂNEA ENDOSCÓPICA

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA ENDOSCÓPICA LOMBAR (DPEL) ARTIGO
A discectomia percutânea endoscópica lombar (DPEL) consiste na extração mecânica da hérnia discal com o auxílio de endoscópio para a remoção de qualquer tipo de hérnia discal lombar (contida e extrusa).

Nos primórdios do seu desenvolvimento, os bons resultados clínicos eram cerca de 88% dos casos (Kambin, 1992), mas, com o contínuo desenvolvimento dos equipamentos cirúrgicos e ópticos, o índice de bons resultados foi progressivamente aumentando (Yeung e Tsou, 2002; Ruetten et. al., 2005).

Em 2006, em um estudo comparativo da DPEL com a microdiscectomia, Sang et. al. relatam a superioridade da DPEL em relação à microdiscectomia, obtendo bons resultados em 96,7% dos pacientes.

Atualmente, a DPEL é considerada o “Estado da Arte” no tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar em alguns Centros especializados, porém, os bons resultados não são facilmente reprodutíveis, pois, a DPEL exige alto investimento em equipamentos e a curva de aprendizado é muito longa.

Existem dois tipos de DPEL: a transforaminal e a interlaminar. A técnica transforaminal tem a vantagem de ser realizada sob anestesia local e não invade o canal vertebral, enquanto que a técnica interlaminar, apesar de ser pouco invasiva tem o inconveniente de invadir o canal vertebral com os inconvenientes de técnica aberta microcirúrgica, tais como a lesão do saco dural, a fibrose epidural e peridural.

Desde a sua introdução no Brasil, temos preferido o uso de técnica transforaminal e a satisfação dos nossos pacientes tem sido acima de 95%.

Figura 1: aspecto cirúrgico da discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar

Figura 1: aspecto cirúrgico da discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2: aspecto cirúrgico de discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (vide o endoscópio especialmente adaptado para coluna)

Figura 2: aspecto cirúrgico de discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (vide o endoscópio especialmente adaptado para coluna).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2: aspecto cirúrgico de discectomia percutânea endoscópica interlaminar lombar.

Figura 3: aspecto cirúrgico de discectomia percutânea endoscópica interlaminar lombar.

BASES ANATÔMICAS PARA PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS TRANSFORAMINAIS LOMBARES

BASES ANATÔMICAS PARA PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS TRANSFORAMINAIS LOMBARES

Para a realização segura de procedimentos percutâneos transforaminais lombares é de fundamental importância o conhecimento acurado da anatomia da zona foraminal, principalmente da zona triangular de procedimento e da zona triangular de segurança.

A zona triangular de procedimento foi inicialmente descrita por Kambin e Brager (1987), como sendo espaço da zona foraminal, que tem como limites: anterior – o nervo, inferior – o platô vertebral superior da vértebra inferior e posterior – o processo articular superior da vértebra inferior. É a porta de entrada para a zona foraminal, onde se procedem aos procedimentos percutâneos transforaminais lombares.

A zona triangular de segurança foi inicialmente descrita por Mirkovic e tal. (1995), que a definiu como um espaço da zona foraminal, em formato triangular, onde poder-se-ia introduzir com segurança, cânula de procedimento em procedimentos percutâneos transforaminais lombares sem colocar em risco as estruturas vásculo-neurais circunjacentes. É o local onde são efetuados os procedimentos percutâneos transforaminais lombares.

Segundo Choi (2000), que realizou estudo de dissecção anatômica realizada em quatorze cadáveres humana frescos e num total de 100 zonas foraminais estudadas, concluiu que a zona triangular de segurança apresenta as seguintes características: limites: lateral – o nervo, inferior – platô vertebral superior da vértebra inferior e medial – a dura-máter espinal; admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1 e a menor média encontrada ao nível L2-L3 foi de 7,55 mm e a maior ao nível L5-S1 foi de 12,59 mm, portanto bem acima da maior cânula que é utilizada atualmente que é 6,4 mm (fig. 5).

A ORIGEM DOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS NA COLUNA

A ORIGEM DOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS NA COLUNA

Todas os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, compartilham da mesma técnica descrita originalmente por Robertson; Ball (1935) e posteriormente aperfeiçoado por Craig (1956), para a realização de biópsia da coluna vertebral.

DISCOGRAFIA

DISCOGRAFIA

Todos os procedimentos percutâneos transforaminais são precedidas por punção discal através do forame intervertebral pela técnica de discografia (figura 2).

A discografia consiste em puncionar o disco e injetar substância radiopaca no seu interior com o objetivo de se avaliar o formato do disco e o estado funcional (discografia provocativa).

A discografia foi utilizada durante muito tempo como método diagnóstico auxiliar da dor discogênica. Os estudos mais recentes mostram que a discografia provocativa realizada em disco normal é nociva e pode acelerar a sua degeneração. Por isso, existe tendência mundial em se abandonar a sua utilização com esse propósito.

TÉCNICA BÁSICA DE PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS TRANSFORAMINAIS LOMBARES

TÉCNICA BÁSICA DE PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS TRANSFORAMINAIS LOMBARES (TÉCNICA DE DISCOGRAFIA)

Todos os procedimentos percutâneos transforaminais lombares devem ser realizados em ambientes cirúrgicos, com técnicas de assepsia e antissepsia rigorosas.

Posicionamento do paciente

– Posicionamento do paciente:

Posiciona-se o paciente em decúbito ventral horizontal (DVH) com quadris e joelhos fletidos com abdome livre (suporte de coluna) sob mesa cirúrgica radio transparente que permita controle fluoroscópico.

Marcação cutânea do portal de acesso

– Marcação cutânea do portal de acesso

O portal de acesso que será descrito abaixo é para atingir o centro do disco. Quando se pretende abordar o canto posterior do disco, o ponto de entrada se situa na transição da parte dorsal com a lateral do tronco.

Realizamos rotineiramente, a marcação cutânea do portal de acesso utilizando-se a caneta marcadora de pele (Codman) sob controle fluoroscópico. Marca-se Em incidência póstero-anterior (PA): traça-se uma linha horizontal paralela (três cm), coincidente com o centro do espaço intervertebral lombar a ser abordado e repete-se o mesmo procedimento para os espaços intervertebrais acima e abaixo; em incidência de perfil (P): traça-se uma linha vertical paralela e coincidente com o centro do espaço intervertebral lombar; mede-se à distância do meio do espaço intervertebral até a pele e a transporta sobre a linha horizontal (da linha mediana da coluna em direção ao lado a ser operado) (figura 6).

Figura 6: posicionamento e marcação

Figura 6: posicionamento e marcação

Anestesia

– Anestesia

O procedimento é realizado sob anestesia local, com lidocaina a 1% com vaso constritor, o que permite o diálogo entre o cirurgião e o paciente, durante as várias etapas do procedimento. Assim, a qualquer manobra que ponha em risco o nervo, o paciente acusará a dor radicular e a manobra poderá ser suspensa imediatamente.

Introdução da agulha espinal

– Introdução da agulha espinal

Obtida assim, um triângulo isósceles de ângulo reto, introduz-se a agulha espinal 16 G angulada em 450 (figura 7).

Figura 7: introdução da agulha espinal

Figura 7: introdução da agulha espinhal.

Posicionamento da agulha espinal no interior do disco intervertebral

– Posicionamento da agulha espinal no interior do disco intervertebral:

Introduz-se a agulha espinal até a zona triangular de segurança sob o controle fluoroscópico. Em incidência PA: – a extremidade da agulha espinal deverá estar alinhada ou discretamente lateral ao ponto médio da distância inter-pedicular; e em incidência de P: – a ponta da agulha espinal deverá estar no meio do espaço intervertebral. Quando se se encosta ao anel fibroso externo, sente-se uma resistência diferente das sentidas nos planos anteriores (tecido celular subcutâneo e muscular). Nessa fase, pergunta-se ao paciente se sente alguma dor, caso positivo, dor lombar ou radicular; continua-se o procedimento se relatar lombalgia e reposiciona-se a agulha espinal se relatar radiculalgia (fig. 8).

Figura 8: a imagem radioscópica em incidência póstero-anterior. A extremidade da agulha espinal alinhada ao ponto médio da distância inter-pedicular.

Figura 8: a imagem radioscópica em incidência póstero-anterior. A extremidade da agulha espinal alinhada ao ponto médio da distância inter-pedicular.

Fig 9: imagem radioscópica em incidência perfil. A extremidade da agulha espinal no meio do espaço intervertebral.

Figura 9: imagem radioscópica em incidência perfil. A extremidade da agulha espinal no meio do espaço intervertebral.

Realização da discografia

– Realização da discografia

Com o intuito de se certificar o posicionamento de agulha espinal no interior do disco, de se estudar a morfologia do disco e de se tentar o seu estado funcional, realizamos sistematicamente a discometria e a discografia provocativa.

Posiciona-se a extremidade da agulha espinal no centro do disco intervertebral; retira-se o estilete da agulha espinal e injeta-se contraste radio opaco misturado (hidrossolúvel) misturado com o azul de metileno ou indigo carmine; pede-se ao paciente relatar se está sentindo dor; e se positivo, dor lombar e/ou radicular (conforme preconizado por Walsh), anota-se o volume injetado e documenta-se a imagem (discometria);

A partir da discografia, podemos efetuar todos os outros tipos de procedimentos percutâneos transforaminais lombares.

MICRODISCECTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA TRANSFORAMINAL LOMBAR

MICRODISCECTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA TRANSFORAMINAL LOMBAR

Introduz-se o fio de Kirschner dentro da agulha espinal (fig. 10A), certifica-se o correto posicionamento e retira-se a agulha espinal; introduz-se o trocarte dilatador sobre o fio de Kirschner até se se encostar ao anel fibroso (fig. 10B); dobra-se a extremidade distal do fio de Kirschner sobre o trocarte; punciona-se o anel fibroso rodando o trocarte em movimento de vai e vem (essa manobra não deve produzir dor radicular); introduz-se a cânula de procedimento sobre o dilatador (Fig. 10C); troca-se o dilatador por endoscópio e conecta-se ao sistema de irrigação e sucção (solução fisiológica ou ringer lactato) (Fig. 10 D e E) ; faz-se a inspeção do interior do disco intervertebral (corada de azul de metileno ou índigo carmine) e se necessário (melhor posicionamento da cânula de procedimento), completa-se a anulotomia com o auxílio de trefina de três mm e após com trefina de cinco mm, fazendo movimento rotatório de vai e vem; realiza-se a discectomia propriamente dita com o auxílio de pinças pituitárias (haste flexível e rígido) sob visão direta e pinça do tipo saca bocado com extremidade defectível para extração de fragmentos nucleares colagenizado do canto póstero-lateral sob controle fluoroscópico; retira-se a cânula de procedimento e posiciona-se na zona triangular de segurança e inspeciona-se o anel fibroso e certifica-se de que a fenda no anel fibroso está patente e livre de fragmentos nucleares e que o nervo espinal emergente está livre de aderências ou compressões (seja de partes moles ou ósseos); retira-se o artroscópio juntamente com a cânula de procedimento; faz-se a sutura intradérmica da pele com fio reabsorvível e curativo simples (fig 10).

Pós-operatório

Pós-operatório:

Os pacientes recebem alta hospitalar quando eles estão confortáveis, normalmente dentro de 24 horas e são aconselhados a descansarem por alguns dias em casa até que se sintam confortáveis (sem lombociatalgia) e evitar atividades intensas por quatro semanas.

FRATURAS POR OSTEOPOROSE

FRATURAS POR OSTEOPOROSE

A osteoporose é uma doença sistêmica de metabolismo ósseo que gradualmente enfraquece os ossos, tornando-os quebradiços aos traumas triviais ou de forma espontânea. Existem atualmente nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 25 milhões de pessoas que sofrem dessa doença; e no Brasil, estima-se em 15 milhões (figura 1).

A osteoporose provoca fraturas na coluna vertebral, tanto na torácica como na lombar, sendo que a sua incidência é maior que as fraturas de quadril e de punho.

Na coluna vertebral, acomete principalmente os corpos vertebrais, uma vez que é ela que suporta praticamente toda a carga axial (cerca de 75%) que lhe é exercida, provocando fratura compressiva do corpo vertebral (FCCV) que provoca muita dor e deformidade vertebral (cifose), porém, raramente provoca lesão medular ou neural (figura 2).

Estima-se que nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 700.000 FCCV pela osteoporose; e no Brasil, de 300 a 500.000 fraturas.

A osteoporose primária é responsável por 85% dessas fraturas, e os 15% restantes dessas fraturas são causadas pela osteoporose secundária e a processos neoplásicos.

A maioria dessas fraturas geralmente se cura em três meses com tratamento conservador bem realizado por médico especialista através de medicamentos, fisioterapia e colete; porém, cerca de um terço delas se tornam cronicamente dolorosas devido a não consolidação da fratura e pela instabilidade vertebral o que pode ser evidenciado através de imagens, tais como o Rx, cintilografia óssea e a ressonância magnética.

Além da dor incapacitante que leva à diminuição da capacidade física do já debilitado idoso, da possível deformidade vertebral (cifose torácica acentuada ou cifose toraco-lombar ou lombar), a osteoporose também provoca diminuição da função pulmonar e suas consequências (insuficiência pulmonar, pneumonia, etc.).

Os fortes medicamentos utilizados para o alívio sintomático da dor podem dar efeitos colaterais importantes e até mesmo levar à confusão mental e/ou alteração de humor que invariavelmente comprometem ainda mais as condições físicas e emocionais dos idosos.

Estudos prospectivos mostram que o índice de mortalidade aumenta em até 23% em mulheres acima de 65 anos se comparado ao grupo controle; e quando maior o número de vértebras fraturadas numa mesma pessoa, pior é o prognóstico.

O melhor remédio para a osteoporose é a sua prevenção e uma vez afetado pela doença, deve-se tomar o máximo de cuidado para o idoso não sofrer quedas.

TRATAMENTO DE FRATURAS POR OSTEOPOROSE

TRATAMENTO DE FRATURAS POR OSTEOPOROSE
A maioria das fraturas compressivas do corpo vertebral (FCCV) por osteoporose se cura em três meses com tratamento conservador bem realizado por médico especialista através de medicamentos, fisioterapia e colete; porém, cerca de um terço delas se tornam cronicamente dolorosas devido a não consolidação da fratura.

Até recentemente, a única opção existente para os idosos com fraturas que permaneciam sintomáticas após o tratamento conservador, era a de ficarem confinados ao leito alternando com atividade física rotineira, devido à intensa dor que lhes provocavam. Esses pacientes ficavam dependentes de fortes analgésicos que lhes causavam muito efeito colateral, tais como confusão mental, perda de equilíbrio, alteração intestinal, alteração vesical, quedas frequentes e depressão mental. O uso de coletes rígidos que lhes proporcionavam algum alívio da dor era muito mal tolerados. E muitos desses pacientes levavam meses a anos para melhorarem, sendo que uma parte se tornava dependentes de familiares e outros permaneciam confinados à cadeira de rodas ou ao leito, perdendo totalmente a sua individualidade, a independência e a dignidade.

Por outro lado, a correção cirúrgica dessas fraturas tem eficácia limitado pela baixa qualidade dos ossos e das precárias condições clínicas desses pacientes e está raramente indicada, estando restrita aos casos de instabilidade espinal severa ou comprometimento neurológico grave.

Atualmente, existem duas novas técnicas minimamente invasivas para o tratamento das FCCV sintomáticas que não melhoraram com o tratamento conservador bem realizado: a vertebroplastia e a cifoplastia.

A verbroplastia e a Cifoplastia são técnicas percutâneas minimamente invasivas realizadas com anestesia local ou geral e consiste na injeção de cimento acrílico medicinal, denominada de polimetimetacrilato (PMMA) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de estabilizar (fixar) a vértebra fraturada e obter o alívio sintomático da dor, sem os inconvenientes do tratamento conservador prolongado ou da agressividade da cirurgia convencional.

Figura: aspecto em modelo de plástico da cifoplastia.

Figura: aspecto em modelo de plástico da cifoplastia.

CIFOPLASTIA X VERTEBROPLASTIA

NOVOS PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS PARA O TRATAMENTO DE FRATURAS VERTEBRAIS OSTEOPORÓTICAS: CIFOPLASTIA e VERTEBROPLASTIA

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma doença sistêmica de metabolismo ósseo que gradualmente enfraquece os ossos, tornando-os quebradiços aos traumas triviais ou de forma espontânea. Existem atualmente nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 25 milhões de pessoas que sofrem dessa doença (1); e no Brasil, estima-se em 15 milhões.

A osteoporose provoca fraturas na coluna vertebral, tanto na torácica como na lombar, sendo que a sua incidência é maior que as fraturas de quadril e de punho.

Na coluna vertebral, acomete principalmente os corpos vertebrais, uma vez que é ela que suporta praticamente toda a carga axial (cerca de 75%) que lhe é exercida, provocando fratura compressiva do corpo vertebral (FCCV) que provoca muita dor e deformidade vertebral (cifose), porém, raramente provoca lesão medular ou neural.

Estima-se que nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 700.000 FCCV pela osteoporose (2); e no Brasil, de 300 a 500.000 fraturas.

A osteoporose primária é responsável por 85% dessas fraturas, e os 15% restantes dessas fraturas são causadas pela osteoporose secundária e a processos neoplásicos (2).

A maioria dessas fraturas geralmente se cura em três meses, porém, cerca de um terço delas se tornam cronicamente dolorosas, não respondendo ao tratamento conservador tradicional (2).

Além da dor incapacitante que leva à diminuição da capacidade física, da já debilitada do idoso, da possível deformidade da coluna vertebral no plano sagital (cifose torácica acentuada ou cifose toraco-lombar ou lombar), a osteoporose também provoca diminuição da função pulmonar (3).

Os medicamentos utilizados para o alívio sintomático da dor podem levar à confusão mental ou alteração de humor que invariavelmente comprometem ainda mais as condições clínicas dos idosos.

Estudos prospectivos mostram que índice de mortalidade aumenta em até 23% em mulheres acima de 65 anos se comparado ao grupo controle; e quando maior o número de vértebras fraturadas numa mesma pessoa, pior o prognóstico (4).

Até recentemente, as FCCV sintomáticas eram tratadas de forma paliativa, alternando o repouso no leito, para diminuir a dor, com a atividade, para diminuir a osteoporose; uso de analgésicos que freqüentemente causava confusão mental e depressão; com a prescrição de coletes rígidos que os idosos dificilmente os toleravam; e o uso de medicamentos para tratar a osteoporose, tais como o bifosfonatos que deviam ser tomados durante um ano para ser efetivo e que não lhes auxiliavam muito na melhora da dor; e as calcitoninas nasais que apesar de serem mais efetivos no alívio da dor, porém, poucos efetivos no tratamento da osteoporose (5). E muitos desses pacientes levavam meses a anos para melhorarem, sendo que uma parte se tornava dependentes de familiares e outros permaneciam confinados à cadeira de rodas ou ao leito, perdendo totalmente a sua individualidade, a independência e a dignidade.

Por outro lado, a correção cirúrgica dessas fraturas está raramente indicada, devido à sua natureza invasiva e grande risco cirúrgico inerente, estando restrita aos casos de instabilidade espinal importante ou comprometimento neurológico. Em geral, se indica cirurgias de reconstrução, com enxertos (autólogos ou heterólogos) e estabilizam a fratura através de instrumentação; que podem ser feitas pelo acesso anterior ou posterior; porém, o sucesso dessas técnicas está limitado pela baixa qualidade dos ossos e das precárias condições clínicas desses pacientes.

Atualmente, existem duas novas técnicas minimamente invasivas muito promissoras para o tratamento das FCCV provocadas pela osteoporose: a vertebroplastia e a cifoplastia. São técnicas percutâneas, que consistem na injeção de cimento medicinal, denominada de polimetimetacrilato (PMMA) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de estabilizar (fixar) a vértebra fraturada, obter o alívio sintomático da dor e reduzir a deformidade vertebral (cifoplastia), sem os inconvenientes do tratamento conservador ou da cirurgia convencional.

VERTEBROPLASTIA

VERTEBROPLASTIA
O termo vertebroplastia deriva da contração das palavras vértebra e plastia. E de acordo com Ferreira (6), plastia significa intervenção plástica e plástica significa arte de plasmar, amoldar e modelar. Portanto, literalmente, vertebroplastia significa modelar, amoldar, plasmar uma vértebra.

A vertebroplastia é um procedimento percutâneo posterior (trans-pedicular ou para-pedicular) ou póstero-lateral (extra-pedicular), onde se injeta cimento acrílico (polimetilmetacrilato) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de promover a estabilização (fixação) vertebral e melhorar a dor da vértebra fraturada. Atualmente, ela é considerada a primeira opção no tratamento de fraturas de vértebras osteoporóticas sintomáticas, após a falha do tratamento conservador; e de acordo com a literatura mais recente, melhora a dor e a capacidade funcional desses pacientes em cerca de 90 a 95% (7).

Há muito tempo, os adeptos da cirurgia da coluna vertebral, vem tentando solucionar as doenças da coluna vertebral por métodos minimamente invasivos, pois, historicamente o acesso cirúrgico à coluna vertebral, pela sua localização central no tronco, tem sido um grande desafio para o sucesso terapêutico. Freqüentemente os cirurgiões necessitavam fazer grandes acessos e invariavelmente instabilizavam ainda mais uma coluna já debilitada.

Com o advento dos raios-X no início do século XX, diversos autores, começaram a abordar a coluna vertebral por técnicas percutâneas, e um dos pioneiros em puncionar o corpo vertebral, sob controle de raios-X foram Robertson e Ball no ano de 1935 e posteriormente foi aperfeiçoada por Craig em 1956; sendo que a técnica dele é considerada até hoje a base de todos os procedimentos percutâneos posteriores ou póstero-laterais (8).

Concomitantemente ao grande avanço que teve na tecnologia de raios-X (radioscopia) as técnicas percutâneas na coluna vertebral tiveram um grande desenvolvimento; e com o advento do cimento acrílico medicinal (polimetilmetacrilato) e o seu uso rotineiro nas cirurgias de prótese de quadril e joelho,.Deramond et al.(9) em 1984 na França, começaram a injetar o polimetilmetacrilato no interior do corpo vertebral para estabilizar as vértebras acometidas por neoplasia (hemangioma); mas, somente em 1987 Galibert et al..(10) fizeram a primeira publicação dessa técnica na literatura ocidental.

Apesar de a vertebroplastia ter sido inicialmente utilizada para estabilizar as vértebras fraturadas acometidas por neoplasias, logo perceberam que a maior aplicação dessa técnica era para o tratamento de fraturas vertebrais compressivas por osteoporose, seja primária ou secundária.

Entusiasmado com os bons resultados obtidos na experiência européia, a vertebroplastia foi introduzida nos E.U.A. em 1994. E desde então diversos centros começaram a efetuar o procedimento. E os primeiros trabalhos clínicos realizados nos E.U.A. mostram um alívio sintomático da dor em cerca de 90 a 95% dos pacientes (7).

Aprovado pelo FDA (Food and drug administration) no ano de 2000, a vertebroplastia é considerada hoje como um dos tratamentos mais promissores no tratamento das fraturas vertebrais compressivas provocadas por osteoporose, quer seja pela simplicidade do procedimento, pela segurança do procedimento ou pela eficácia comprovada do procedimento.

CIFOPLASTIA

CIFOPLASTIA
A cifoplastia é considerada uma variante de técnica evoluída da vertebroplastia. Esta técnica foi idealizada por Doutor Mark Reiley (Berkley, CA) (11). A cifoplastia foi aprovada pela Drug and Food Adminitration (FDA) nos Estados Unidos no ano de 2000 e ela vêm sendo utilizada com muito sucesso desde então não só nos EUA, como também na Europa e na Ásia. Ela foi introduzida no Brasil no começo de 2006.

A diferença fundamental com a vertebroplastia consiste na introdução de um “balão inflável” dentro do corpo vertebral (CV) fraturado com o intuito de restaurar a altura do CV fraturado antes da introdução do cimento acrílico medicinal (PMMA). Além de permitir restaurar a altura do corpo vertebral, a criação de uma cavidade dentro do CV, permite injetar o cimento acrílico em estado mais viscoso e em baixa pressão, o que diminui a possibilidade de provocar embolização pulmonar e extravasamento do PMMA para o interior do canal vertebral e/ou foraminal que por sua vez pode provocar grave lesão medular e/ou radicular respectivamente (12,13,14,15).

INDICAÇÕES

INDICAÇÕES
Fratura compressivas do corpo vertebral na coluna torácica e lombar provocada pela:

  • Osteoporose primária ou secundária
  • Tumores metastáticos do tipo osteolíticos

CONTRA INDICAÇÕES

CONTRA INDICAÇÕES

  • Gravidez
  • Coagulopatia
  • Impedimento técnico (vértebra plana)
  • Tumores osteoblásticos
  • Osteomielite
  • Alergia severa ao iodo (possibilidade de se utilizar o gadolineo)

PRECAUÇÕES

PRECAUÇÕES

  • Fraturas agudas de alta energia cinética
  • Fraturas por explosão com retropulsão da parede posterior do CV

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES

  • Identificação do nível da fratura
  • Identificação da idade da fratura (aguda, subaguda ou crônica)
  • Estabelecimento da causa da fratura: osteoporose ou processo tumoral

AVALIAÇÃO DA FRATURA

AVALIAÇÃO DA FRATURA

  • História: determinar evento recente, estabelecer a duração da dor, fatores de risco: uso de esteróides, antecedente de câncer, etc
  • Exame físico: avaliar sensibilidade local, fazer exame neurológico completo e determinar o grau da deformidade
  • Rx simples: útil no estabelecimento de diagnóstico e na avaliação da progressão da deformidade cifótica
  • Ressonância magnética: é a modalidade diagnóstica de escolha. Em fraturas recentes: T1 – baixo sinal, T2 – alto sinal e STIR (short tau inversion recovery) – alto sinal com supressão da gordura ou medula óssea
  • Tomografia computorizada: avaliação da integridade da parede posterior do corpo vertebral
  • Cintilografia óssea: útil em caso de impedimento de realização de ressonância magnética (ex: implantes metálicos, etc)

TÉCNICA DE CIFOPLASTIA

TÉCNICA DE CIFOPLASTIA:
A Cifoplastia é uma técnica minimamente invasiva em que o cimento ósseo medicinal (PMMA) é introduzida no corpo vertebral fraturada através de uma incisão cutânea pequena (cerca de 5 mm) de cada lado da vértebra fraturada através de um conjunto de cânulas guiadas pela radioscopia. Ela é realizada em ambiente hospitalar e pode ser efetuada com anestesia local ou geral. Se efetuada com anestesia local, o paciente pode receber alta hospitalar no mesmo dia e se efetuada com anestesia geral, o paciente recebe alta no dia seguinte.

Basicamente a via de acesso é efetuada de três maneiras(8)

  • Via de acesso trans-pedicular (nível T10-L5)
  • Via de acesso póstero lateral (L1-L5)
  • Via de acesso para-pedicular (nível T5-T12)

Aspecto esquemático de uma fratura compressiva de uma vértebra osteoporótica (vista em perfil).

Aspecto esquemático de uma fratura compressiva de uma vértebra osteoporótica (vista em perfil).

Aspecto esquemático de introdução de “balão inflável” através da cânula de procedimento (vista em perfil).

Aspecto esquemático de introdução de “balão inflável” através da cânula de procedimento (vista em perfil).

Aspecto esquemático de insuflação de balão para restaurar a altura do corpo vertebral fraturado (vista em perfil).

Aspecto esquemático de insuflação de balão para restaurar a altura do corpo vertebral fraturado (vista em perfil).

Aspecto radiológico de cimento medicinal (PMMA) introduzida em vértebra fraturada (lado esquerdo) e a cânula de procedimento introduzida através do pedículo vertebral (lado direito) - vista antero-posterior.

Aspecto radiológico de cimento medicinal (PMMA) introduzida em vértebra fraturada (lado esquerdo) e a cânula de procedimento introduzida através do pedículo vertebral (lado direito) – vista antero-posterior.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

  • Se feito com anestesia local: o paciente pode receber alta no mesmo dia
  • Se feito com anestesia geral: recomenda-se passar a noite no hospital
  • Em geral não há necessidade de se prescrever analgésicos por mais de dois dias
  • Não se recomenda o uso de colete
  • Deve-se fazer controle radiológico periódico, sendo que o primeiro com um mês

COMPLICAÇÕES

COMPLICAÇÕES

Em um estudo multicêntrico, complicações clínicas ocorreram em 1,2% dos pacientes e 0,7% de fraturas(16). A complicação clínica mais importante foi uma hipertermia e hipotensão transitória que ocorre durante a fase de polimerização do cimento (PMMA). A complicação técnica mais comum foi extravasamento de cimento (até 10% dos casos), mas seqüelas clínicas foram raras. O extravasamento de cimento para dentro do canal vertebral e/ou foraminal pode provocar sérias complicações neurológicas, tais como paraplegia e lesão radicular. (16,17).

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO
A cifoplastia efetuada em pacientes com fraturas compressivas por osteoporose promove alívio da dor em até 90% dos pacientes (18,19,20). O mecanismo de alívio da dor ainda permanece controverso, porém, acredita-se que é devida mais à estabilização da fratura do que pela denervação provocada pela reação exotérmica durante o processo de polimerização do cimento acrílico.

Segundo Crandall et al. (21) o restabelecimento da altura do corpo vertebral parece ser tempo-dependente, isto é: melhor em fraturas aguda (menos que 10 semanas) se comparadas com fraturas crônicas (60% em grupo de fraturas agudas contra 25% em fraturas crônicas).

Mas, parece que a grande vantagem da cifoplastia em relação a vertebroplatia é a possibilidade de se injetar o cimento acrílico em estado mais pastoso, o que diminui a possibilidade de embolia pulmonar e o risco de extravasamento para o interior do canal vertebral e/ ou foraminal podendo provocar a paraplegia e/ou lesão radicular respectivamente.

Enfim, apesar de existirem muitos estudos clínicos prospectivos não randomizados que demonstra a eficácia da vertebroplastia e da cifoplastia no tratamento de fraturas compressivas por osteoporose, ainda não existe nenhum estudo clínico randomizado comparando o tratamento clínico com a vertebroplastia e a cifoplastia. Portanto, sempre se deve oferecer um bom tratamento clínico antes de se indicar a vertebroplastia ou a cifoplastia, pois, apesar dessas técnicas serem relativamente simples, minimamente invasivas e as complicações serem relativamente baixas, estas quando ocorrem, podem ser catastróficas, podendo até mesmo provocar lesões neurológicas graves, como por exemplo, a paraplegia.


VERTEBROPLASTIA

VERTEBROPLASTIA
O termo vertebroplastia deriva da contração das palavras vértebra e plastia. E de acordo com Ferreira (6), plastia significa intervenção plástica e plástica significa arte de plasmar, amoldar e modelar. Portanto, literalmente, vertebroplastia significa modelar, amoldar, plasmar uma vértebra.

A vertebroplastia é um procedimento percutâneo posterior (trans-pedicular ou para-pedicular) ou póstero-lateral (extra-pedicular), onde se injeta cimento acrílico (polimetilmetacrilato) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de promover a estabilização (fixação) vertebral e melhorar a dor da vértebra fraturada. Atualmente, ela é considerada a primeira opção no tratamento de fraturas de vértebras osteoporóticas sintomáticas, após a falha do tratamento conservador; e de acordo com a literatura mais recente, melhora a dor e a capacidade funcional desses pacientes em cerca de 90 a 95% (7).

Há muito tempo, os adeptos da cirurgia da coluna vertebral, vem tentando solucionar as doenças da coluna vertebral por métodos minimamente invasivos, pois, historicamente o acesso cirúrgico à coluna vertebral, pela sua localização central no tronco, tem sido um grande desafio para o sucesso terapêutico. Freqüentemente os cirurgiões necessitavam fazer grandes acessos e invariavelmente instabilizavam ainda mais uma coluna já debilitada.

Com o advento dos raios-X no início do século XX, diversos autores, começaram a abordar a coluna vertebral por técnicas percutâneas, e um dos pioneiros em puncionar o corpo vertebral, sob controle de raios-X foram Robertson e Ball no ano de 1935 e posteriormente foi aperfeiçoada por Craig em 1956; sendo que a técnica dele é considerada até hoje a base de todos os procedimentos percutâneos posteriores ou póstero-laterais (8).

Concomitantemente ao grande avanço que teve na tecnologia de raios-X (radioscopia) as técnicas percutâneas na coluna vertebral tiveram um grande desenvolvimento; e com o advento do cimento acrílico medicinal (polimetilmetacrilato) e o seu uso rotineiro nas cirurgias de prótese de quadril e joelho,.Deramond et al.(9) em 1984 na França, começaram a injetar o polimetilmetacrilato no interior do corpo vertebral para estabilizar as vértebras acometidas por neoplasia (hemangioma); mas, somente em 1987 Galibert et al..(10) fizeram a primeira publicação dessa técnica na literatura ocidental.

Apesar de a vertebroplastia ter sido inicialmente utilizada para estabilizar as vértebras fraturadas acometidas por neoplasias, logo perceberam que a maior aplicação dessa técnica era para o tratamento de fraturas vertebrais compressivas por osteoporose, seja primária ou secundária.

Entusiasmado com os bons resultados obtidos na experiência européia, a vertebroplastia foi introduzida nos E.U.A. em 1994. E desde então diversos centros começaram a efetuar o procedimento. E os primeiros trabalhos clínicos realizados nos E.U.A. mostram um alívio sintomático da dor em cerca de 90 a 95% dos pacientes (7).

Aprovado pelo FDA (Food and drug administration) no ano de 2000, a vertebroplastia é considerada hoje como um dos tratamentos mais promissores no tratamento das fraturas vertebrais compressivas provocadas por osteoporose, quer seja pela simplicidade do procedimento, pela segurança do procedimento ou pela eficácia comprovada do procedimento.


ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA - TESE

AUTOR:
•PIL SUN CHOI: Mestre e membro da Clínica Ortopédica Pacaembu.

ORIENTADOR:
•ROBERTO BASILE JUNIOR: Doutor e Chefe de Grupo de Coluna lombar e Escoliose do IOT-HC-FMUSP

INSTITUIÇÃO ONDE FOI REALIZADO O TRABALHO:
•INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ( IOT – HC – FMUSP)
•SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS DA CAPITAL (SVOC) DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

NOME DO AUTOR PRINCIPAL: PIL SUN CHOI
ENDEREÇO: AV. PACAEMBÚ, 1003
TELEFONE: (0xx11) 3662-3132
FAX: (0xx11) 3667-2334
E-mail: pilsunchoi@hotmail.com
Celular (11) 9980-1260
CIDADE: SÃO PAULO
UF: SP
CEP: 01234-001

ANO DA DEFESA DE TESE: 2000.

Resumo

A realização segura dos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares para o tratamento de doenças de disco intervertebral lombar (hérnia ou degeneração discal), está associada ao correto posicionamento e ao diâmetro externo da cânula de procedimento na zona triangular de segurança. Foram investigados, os limites, o formato e as dimensões da zona triangular de segurança; e o diâmetro externo máximo da cânula de procedimento em trabalho de dissecção anatômico de 100 níveis foraminais em 14 colunas lombares (L2 a S1) de cadáveres frescos de sexo masculino. A média de idade foi de 52 anos (28 – 75 anos). A altura da zona triangular de segurança era formada pela borda lateral dura-máter espinal, que não correspondia à borda medial do pedículo do arco vertebral; a largura, pelo platô vertebral superior da vértebra inferior; e a hipotenusa pelo nervo espinal. A média das dimensões determinadas foram: 13,41 mm de largura, 21,68 mm de altura e 25,49 mm de hipotenusa. Foram delineadas zonas triangulares de segurança de ângulo quase reto em níveis lombares superiores (L2-L3 e L3-L4), e de ângulo obtuso em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1). Baseado nos dados obtidos, concluímos que a zona triangular de segurança admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1.

UNITERMOS: Coluna lombar, procedimento percutâneo póstero-lateral lombar, anatomia foraminal.

Estudo Anatômico da Zona Triangular de Segurança Aplicado aos Procedimentos Percutâneos Póstero-Laterais Lombares

  1. INTRODUÇÃO

Existe um consenso, na literatura ocidental, de que os bons resultados no tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar, estão mais relacionados à seleção adequada de paciente e da correlação da clínica com a imagenologia, do que propriamente ao tipo de tratamento cirúrgico(1).

Em relação à melhor técnica cirúrgica ainda existe uma certa controvérsia. Existem autores(1) que acreditam que a macro ou a microdiscectomia seja o tratamento de eleição enquanto que outros acreditam que os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares são tão eficientes quanto as cirurgias convencionais e com a vantagem de serem efetuados através de canulização ou até mesmo por punção em vez de incisão, menos dor no pós-operatório e menor tempo na reabilitação e retorno às atividades normais(2, 3,4,5,6,7,8,9).

Nos últimos anos com o surgimento de novas técnicas no tratamento de doenças do disco intervertebral lombar, o interesse pelos procedimentos percutâneos póstero-laterais (microdiscectomia artroscópica, nucleoplastia, eletroterapia intradiscal (IDET), artrodese intersomática, etc), vem aumentando, e conseqüentemente houve necessidade crescente de se conhecer melhor a anatomia da zona foraminal onde as cânulas do procedimento são inseridas (portal de acesso) no disco intervertebral lombar, denominada de “zona triangular de segurança”(10).

E o conhecimento acurado da anatomia cirúrgica desse portal de acesso ao disco intervertebral é de fundamental importância para a realização segura de todos os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares.

O objetivo do nosso trabalho é determinar com clareza os limites, o formato e as dimensões da zona triangular de segurança; e o diâmetro externo máximo da cânula de procedimento que a comporta.

  1. CASUÍSTICA

Foram estudadas 100 zonas triangulares de segurança da segunda vértebra lombar (L2) à primeira sacral (S1) em quatorze cadáveres humanos adultos frescos, de sexo masculino, com média de idade de 52 anos (28-75), falecidos de doenças diversas e sem evidência de anormalidade da coluna lombar (análise visual macroscópica), adquirida ou congênita, no Serviço de Verificações de Óbito da Capital (SVOC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

  1. MÉTODOS

A dissecção de partes moles posteriores da coluna lombar foi realizada de forma habitual, em decúbito ventral horizontal com os quadris e os joelhos em extensão e a coluna lombar em posição neutra (lordose lombar fisiológica).

A dissecção de elementos ósseos posteriores das vértebras lombares foi realizada, ressecando-se inicialmente os processos espinhosos e os ligamentos amarelos da primeira vértebra lombar (L-1) à primeira crista sacral mediana (S-1); seccionou-se a pars interarticularis bilateralmente de L-2 a L-5 ou de L-2 a L-4, quando o L-5 era vértebra de transição (sacralizada ou hemi-sacralizada), com a serra de Gigli, passada sob as mesmas com o auxílio de pinça hemostática curva; incisou-se a cápsula da articulação zigoapofisária com bisturi bilateralmente ; removeu-se a lamina solta de L-2 a L-4 ou a L-5; seccionou-se os pedículos vertebrais bilateralmente com a serra de Gigli, imediatamente abaixo do plano dos processos transversos correspondentes, ao nível da superfície superior das estruturas neurais L-2 a L-5; fez-se a ostectomia do terço posterior das cristas ilíacas em formato retangular, medindo cerca de 8 cm de largura por 5 cm de profundidade; e finalmente, desbridou-se o tecido adiposo, pequenos vasos sangüíneos e linfáticos da zona foraminal de L2 – S1 (figura 1).

Observe o formato da zona triangular de segurança – quase retangular, em níveis lombares superiores (L2-L3 e L3-L4)e obtusangular, em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1)
A medição da zona triangular de segurança foi feita utilizando paquímetro digital ( Mitutoyo ) com precisão de 0,01 mm e lupa cirúrgica (Heine) com ampliação de 2,5 vezes.
As seguintes medições foram feitas de L2 – S1 (figura 2):

FIGURA 2. Aspecto esquemático da zona triangular de segurança (ZTS): corpo vertebral (CV), altura discal aparente (ADA), pedículo do arco vertebral (P), largura do pedículo do arco vertebral (LP), raízes descendentes (RD), raízes emergentes (RE), altura da dura-máter espinal (ADM) - limite medial, comprimento do nervo espinal (CN) - limite lateral, e distância da dura-máter espinal ao nervo espinal (DDMN) – limite inferior.

FIGURA 2. Aspecto esquemático da zona triangular de segurança (ZTS): corpo vertebral (CV), altura discal aparente (ADA), pedículo do arco vertebral (P), largura do pedículo do arco vertebral (LP), raízes descendentes (RD), raízes emergentes (RE), altura da dura-máter espinal (ADM) – limite medial, comprimento do nervo espinal (CN) – limite lateral, e distância da dura-máter espinal ao nervo espinal (DDMN) – limite inferior.

1.ADM (Altura da dura-máter espinal ) – é a altura da zona triangular de segurança. É formada pela borda lateral da dura-máter espinal; extende-se perpendicularmente do platô vertebral superior da vértebra inferior à junção das raízes nervosas emergentes com a dura-máter espinal ( axila das raízes nervosas );

2.DDMN (Distância da dura-máter espinal ao nervo espinal ) – é a largura da zona triangular de segurança. É formada pelo platô vertebral superior da vértebra inferior; extende-se medialmente, da dura-máter espinal à borda medial do nervo espinal emergente, lateralmente;

3.CN (Comprimento do nervo espinal) – é a hipotenusa da zona triangular de segurança. É formada pelo nervo espinal; extende-se da axila das raízes nervosas emergentes ao platô vertebral superior da vértebra inferior, ao nível da borda supero-lateral do pedículo vertebral inferior;

4.ADA (Altura discal intervertebral aparente) – é a medida aparente da altura discal intervertebral lombar posterior; extende-se da inserção inferior à inserção superior das lamelas mais externas do anel fibroso em platôs vertebrais adjacentes;

5.LP (Largura do pedículo do arco vertebral) – é o maior eixo transversal do pedículo do arco vertebral.

À partir dos dados obtidos na medição da zona triangular de segurança, delineou-se um triângulo em cada nível de L2 a S1 .
Com o intuito de facilitar os cálculos matemáticos, feitos com o auxílio de computador, consideramos os triângulos assim delineados como sendo triângulos retângulos.
Denominou-se de CI (círculo inscrito), ao diâmetro do círculo inscrito no triângulo delineado e que corresponderia ao DE máximo da CP que poderia ser inserida com segurança na ZTS (figura 3).

FIGURA 3. Aspecto esquemático da zona triangular de segurança (ZTS): círculo inscrito (CI) e retas bissetriz "a"

FIGURA 3. Aspecto esquemático da zona triangular de segurança (ZTS): círculo inscrito (CI) e retas bissetriz “a”

Na avaliação de resultados, foi feita a estatística descritiva dos parâmetros quantitativos, sendo calculados: a média, o desvio padrão, o erro padrão da média, o valor mínimo e o valor máximo das amostras. Para os parâmetros qualitativos, foi feita a distribuição de freqüência absoluta e relativa (%).
Na comparação global entre os grupos de dados quantitativos, foi utilizada a análise de variância. Para a discriminação entre cada dois destes grupos, foi empregado o teste “t” de Student pareado.
Em todos os casos foi adotado o nível de significância de 5% (? = 0,05). Resultados significativos foram marcados com asterisco (*).

  1. RESULTADOS

Os dados referentes aos resultados dos 100 zonas foraminais lombares dissecados encontram-se relacionados nas tabelas 1 a 6.


 

Tabela 1

NÚMERO DE MEDIDAS (N);

MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS;

DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO (EP) DA LARGURA (DDMN) DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA;

NÍVEL N MÉDIA MÍN MÁX DP
EP
L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1 28282816 10,3510,7113,7218,87 5,796,585,6011,50 17,7513,1719,8323,84 2,471,712,893,31 0,470,320,550,83

Fonte: Serviço de Verificação de Óbito da Capital (SVOC – HC –FMUSP)


 

Tabela 2

NÚMERO DE MEDIDAS (N);

MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS;

DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DA ALTURA (ADM) DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA;

NÍVEL N MÉDIA MÍN MÁX DP EP
L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1 28282816 18,5019,9521,6326,64 13,9813,2210,3519,21 20,7625,6728,9134,71 2,323,514,534,97 0,440,660,861,24

Fonte: SVOC – HC –FMUSP)


 

Tabela 3

NÚMERO DE MEDIDAS (N);

MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS;

DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DA HIPOTENUSA (CN) DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA;

NÍVEL N MÉDIA MÍN MÁX DP
EP
L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1 28282816 21,1522,9326,4531,43 13,1213,1311,7023,89 27,929,3131,8137,46 3,084,185,314,14 0,580,791,001,04

Fonte: (SVOC – HC –FMUSP)


 

Tabela 4

NÚMERO DE MEDIDAS;

MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS;

DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO (EP) DA ALTURA DISCAL INTERVERTEBRAL APARENTE (ADA);

NÍVEL N MÉDIA MÍN MÁX DP EP
L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1 1414148 10,2611,1211,5511,20 7,408,778,809,81 12,0813,8115,3712,23 1,711,651,860,86 0,320,310,350,21

Fonte: (SVOC – HC –FMUSP)


 

Tabela 5

NÚMERO DE MEDIDAS (N);

MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS;

E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DA LARGURA DO PEDÍCULO DO ARCO VERTEBRAL (LP);

NÍVEL N MÉDIA MÍN MÁX
EP
EP
L3L4L5 282816 10,6512,6518,93 5,578,7814,90 15,4515,3524,05 2,241,823,24 0,420,340,81

Fonte: (SVOC – HC –FMUSP)


 

Tabela 6

NÚMERO DE MEDIDAS (N);

MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS;

E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DE CÍRCULO INSCRITO (CI);

NÍVEL N MÉDIA MÍN MÁX DP
EP
L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1 28282816 7,557,969,6512,69 4,644,934,188,32 10,929,7913,2115,23 1,341,131,831,79 0,250,210,350,45

Fonte: Capital (SVOC – HC –FMUSP)


 

Análise de variância: P < 10-6 *

TESTE “t” Student pareado:

L2-L3 X L3-L4 P = 7,18 . 10-3*L2-L3 X L4-L5 P = 7,70 . 10-9*L2-L3 X L5-S1 P = 4,18 . 10-7*
L3-L4 X L4-L5 P = 4,06 . 10-9*L3-L4 X L5-S1 P = 3,54 . 10-7*L4-L5 X L5-S1 P = 3,71 . 10-4 *
  1. DISCUSSÃO

5.1 DOS LIMITES DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA (ZTS)

Em relação aos limites das zonas triangulares de segurança (ZTS) constatamos que o limite medial (altura) era formado por dura-máter espinal, o lateral (hipotenusa) pelo nervo espinal e o inferior (largura) pelo platô vertebral superior da vértebra inferior.
Estas observações estão de acordo com os relatados na literatura(10), com exceção de que o limite medial , não correspondeu à borda medial do pedículo do arco vertebral inferior. Constatamos que existe um espaço não desprezível entre a borda lateral da dura-máter espinal e a borda medial do pedículo do arco vertebral e que corresponde exatamente à primeira porção do canal radicular ou ao recesso lateral ou subarticular definido por McCulloch e Transfeldt(11) e Fardon et al(12).

Essa constatação é de fundamental importância, pois, o pedículo vertebral é um referencial radiológico importante em procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares. Ele nos permite delinear o limite medial e inferior da zona triangular de segurança (figuras 4A-D).

4A4B

FIGURA 4. Aspecto anatômico da zona triangular de segurança (ZTS): notar que o limite medial da ZTS não corresponde à borda medial do pedículo do arco vertebral inferior. 4A – nível L2-L3, 4B – nível L3-L4, 4C – nível L4-L5 e 4D – nível L5-S1. Zonas a, b e c: recesso lateral ou subarticular, zona foraminal e extra foraminal rspectivamente.

 

5.2 DO FORMATO DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA

Foi constatado que o ângulo de saída da dura-máter espinal (ASDM) das raízes (ventral e dorsal) descendentes (RDs) – limite medial, e das raízes (ventral e dorsal) emergentes (REs) – início do limite lateral, apresentaram uma relação inversa. Isto é: nos níveis mais altos ( L2-L3 e L3-L4 ) as REs apresentavam ASDM maiores, enquanto que nos níveis inferiores ( L4-L5 e L5-S1 ), ângulos menores em relação ao eixo da coluna. E estas observações estão de acordo com as feitas por Crock(13) e Bose e Balasubramaniam(14).

Em relação às RDs, ocorre exatamente o inverso. Isto é: nos níveis mais altos, o ASDM apresentavam ângulos praticamente paralelos ao eixo axial da coluna; enquanto que nos níveis inferiores mais angulados, formando ângulo obtuso em relação à largura da ZTS .

Foi delineado espaço em formato triangular; triângulo quase retângulo nos níveis superiores ( L2-L3 e L3-L4 ) e triângulo obtuso em níveis inferiores (L4- L5 e L5 – S1 ) (figura 1).

Esse conhecimento da forma exata das zonas triangulares de segurança em seus diversos níveis lombares também é de fundamental importância, uma vez que o correto posicionamento da cânula de procedimento depende da “visualização mental” das zonas triangulares de segurança no monitor de fluoroscopia em incidência póstero-anterior.

5.3 DA ALTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL APARENTE (ADA)

Tivemos muita dificuldade em tentar determinar, com exatidão, a altura exata do disco intervertebral posterior lombar verdadeira, devido à inserção além dos platôs vertebrais adjacentes, das lamelas mais externas do anel fibroso ( RAUSCHNING(15), PARKE(16) ). Resolvemos assim, determinar a altura do disco intervertebral posterior lombar “aparente”, que não corresponde à verdadeira altura do disco intervertebral lombar posterior, mas sim, sobreestimada.

Constatamos um ligeiro aumento de ADA de L2 a L4 e pequena diminuição de L5-S1 em relação a L4-L5. Dados semelhantes obtiveram Tibrewal e Pearcy(17), porém Hasegawa et al(18) não obtiveram diferença significativa entre os níveis L4-L5 e L5-S1.

A média de ADA por nós obtida é mais que o dobro da altura discal relatada na literatura(10). Esperávamos que fosse discrepante, devido à inserção além dos platôs vertebrais adjacentes das lamelas mais externas do anel fibroso. Porém, não a tal magnitude. E, uma vez que não existe relato da metodologia adotada para a medição da altura discal posterior por esses autores, poderemos fazer algumas suposições para se tentar explicar a tal discrepância:

A primeira suposição é de que esses autores tenham medido altura discal posterior verdadeira, com a utilização de radiografia durante o trabalho de dissecção, pois, as medidas relatadas pelos mesmos, são similares às obtidas por Tibrewal e Pearcy(17) que fizeram as medições da altura discal posterior baseadas em radiografias.

A segunda suposição seria pela diferença na média de idade dos cadáveres estudados: 52 anos contra 68 anos de Mirkovic et al(10), pois, é sabido que a diminuição do conteúdo de proteoglicanos e a desidratação do disco intervertebral que ocorre com o avançar da idade ( Lipson(19) ) diminui a altura do espaço discal lombar.

A terceira suposição seria pelas diferenças antropométricas existentes entre as populações estudadas. A nossa população que ainda falece de moléstias infecciosas, como bronco pneumonia e tuberculose, apresentariam medidas antropométricas mais favorecidas que a da população americana e consequentemente, da altura do espaço discal lombar.

Todavia, os nossos dados são bastante próximos dos obtidos pela equipe de Hasegawa et al(18) e Inufusa et al(20) que mediram a altura discal posterior em cadáveres, utilizando-se da técnica de criomicrótomo; método esse reconhecidamente mais preciso que as demais técnicas (tabela 7).

E a diferença existente, entre os nossos dados e os obtidos por esses autores, poderia ser explicada pela inserção, além dos platôs vertebrais adjacentes das lamelas mais externas do anel fibroso ( Rauschning(15), Parke(16) ).


 

Tabela 7

ALTURA DO ESPAÇO DISCAL POSTERIOR (L2-S1) SEGUNDO DIVERSOS AUTORES

ALTURA DISCAL (AD) EM MILÍMETROS (MM) DE DIVERSOS AUTORES
L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
MIRKOVIC et al. (10) * 5,20 6,30 5,90 4,80
TIBREWAL ; PEARCY (22) ** 4,50 4,50 5,50 4,50
HASEGAWA et al. (5) *** 7,61 7,61 6,87 6,12
INUFUSA et al. (7) *** 7,10 6,97 6,55 5,29
CHOI, P. S. * 10,23 11,12 11,55 11,20

* medida em cadáver fresco

** medida em radiografia

*** medida em peça anatômica: criomicrótomo


 

5.4 DAS DIMENSÕES DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA

Constatamos que as dimensões dos três lados do triângulo aumentam progressivamente de L2-L3 a L5-S1.

A média geral da largura e da altura da ZTS, não está de acordo com a literatura(10), que obtiveram a média de 18,9 mm contra 13,41 mm e 12,3 mm contra 21,68 mm, respectivamente. Mas, a média geral da hipotenusa da ZTS foi concordante, obtiveram a média de 23,00 mm contra 25,49 mm.

O triângulo construído à partir dos dados de Mirkovic et al(10) tinha lados, onde a largura é maior que a altura. Enquanto que no nosso, a altura foi maior que a largura.

É interessante notar que os dois triângulos se parecem, só que a nossa disposta verticalmente e de Mirkovic et al(10) horizontalmente (figura 5).

FIGURA 5. Aspecto esquemático comparativo de zonas triangulares de segurança (ZTS): 5A - Choi, P. S. e 5B Mirkovic et al(10). ADM (altura da dura-máter espinal), CN (comprimento do nervo espinal), DDMN (distância da dura-máter espinal ao nervo), AD (altura do disco intervertebral), P (pedículo do arco vertebral) e LP (largura do pedículo do arco vertebral).

FIGURA 5. Aspecto esquemático comparativo de zonas triangulares de segurança (ZTS): 5A – Choi, P. S. e 5B Mirkovic et al(10). ADM (altura da dura-máter espinal), CN (comprimento do nervo espinal), DDMN (distância da dura-máter espinal ao nervo), AD (altura do disco intervertebral), P (pedículo do arco vertebral) e LP (largura do pedículo do arco vertebral).

Todavia, o formato dos triângulos por nós delineados, à partir dos dados obtidos, estão de acordo com o formato dos triângulos delineados nas ilustrações – fotográficas de dissecções anatômicas, e estas, estão em concordância com as ilustrações ( fotografia de dissecções anatômicas ) de Mcminn e Hutchings(21) e de Rauschning(15).

Enfim, acreditamos que é fundamental o conhecimento do formato exato da zona triangular de segurança e das suas relações com as referências radiológicas (altura discal e pedículo vertebral), pois, somente assim, o cirurgião poderá visualizar mentalmente em três dimensões a zona triangular de segurança e puncionar o disco de maneira segura em procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, quer seja para a realização de discografia, microdiscectomia artroscópica, nucleoplastia, eletroterapia intradiscal (IDET), artrodese ou artroplastia intercorporal, que em fase inicial de agulhamento, são praticamente realizados “às cegas”.

5.5 DA DIMENSÃO DO CÍRCULO INSCRITO (CI)

Constatamos que o diâmetro do círculo inscrito (CI) aumenta progressivamente de L2-L3 a L5-S1. A média obtida no nível L2-L3 foi de 7,55 mm (4,64-10,92); no nível L3-L4, 7,96 mm (4,93-9,79); no nível L4-L5, 9,65 mm (4,18-13,21); e no nível L5-S1, 12,69 mm (8,32-15,23).

Do ponto de vista puramente anatômico, constatamos que cânula de procedimento (CP) de diâmetro externo (DE) de 7,55 mm, que é a média de nível L2-L3 ( a menor entre todos os níveis), pode ser posicionada na zona triangular de segurança, sem risco para as estruturas neurais circunjacentes, em qualquer nível da coluna lombar (L2-L3 a L5-S1). Porém, na prática, pode haver diversos obstáculos que podem dificultá-la, ou até mesmo impedi-la, tais como: a morfologia da articulação zigoapofisária, peculiaridade anatômica (vértebra de transição, mal formação, deformidade vertebral), angulo de introdução inadequada de cânula de procedimento (CP) e variação antropométrica (peso, altura, etc.).

Apesar das diferenças por nós constatadas nas dimensões (altura e largura) da zona triangular de segurança (ZTS) em relação aos da literatura(10), a dimensão de círculo inscrito (CI) nos níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5 foram similares.

Essa aparente contradição se explica pelo fato de que os dois lados dos triângulos são semelhantes, apesar de serem trocados (largura pela altura e vice-versa) e com as hipotenusas equivalentes (figura 5).

No nível L5-S1, porém, houve uma diferença significativa (tabela 8), que pode ser explicada pela análise da casuística:

A casuística de Mirkovic et al(10) é de apenas seis zonas triangulares de segurança em 12 cadáveres pesquisados, insuficientes do ponto de vista estatístico. Mirkovic et al(10) relatam que esse número reduzido se deve à dificuldade de acessar essa zona que se localiza abaixo da linha bi-crista ilíaca com distância diminuta entre o processo transverso de L5 e asa do sacro.

Enquanto que a nossa foi de 16 em 14, sendo portanto, mais significativa do ponto de vista estatístico, pois, ciente da peculiaridade anatômica existente no nível L5-S1, realizamos sistematicamente a osteotomia de terço posterior da crista ilíaca, o que facilitou bastante a nossa dissecção, sem contudo alterar a anatomia normal das estruturas neurais das circunjacentes; e se não fosse pela presença de vértebras de transição (sacralização e hemi-sacralização), a nossa casuística teria sido ainda maior, isto é: 28 zonas triangulares de segurança em quatorze cadáveres.


 

Tabela 8

DADOS COMPARATIVOS DE CI

L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
MIRKOVIC et al.15 7,50 7,90 8,80 9,70
CHOI, P. S. 7,55 7,96 9,65 12,69

Conclusões

  • A zona triangular de segurança apresentou as seguintes características:

 

  1. Os limites são: medial (altura) – dura-máter espinal; lateral (hipotenusa) – o nervo espinal e o inferior (largura) – platô vertebral superior da vértebra inferior.

 

  1. O limite medial não corresponde à borda medial do pedículo do arco vertebral inferior;

 

  1. A forma do triângulo é quase retangular em níveis superiores (L2-L3 e L3-L4) e obtuso em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1);

 

  1. As dimensões dos lados dos triângulos aumentam progressivamente de L2-L3 a L5-S1;

 

Admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1.

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FIXAÇÃO DINÂMICA EM CIRURGIA DE COLUNA

AUTOR: PIL SUN CHOI

  • Coordenador do Grupo de Cirurgia de Coluna Minimamente Invasiva do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de São Paulo (GCCMI/BP/SP)

CO-AUTORES:

  • WILSON DRATCU: Presidente da Sociedade Brasileira de Coluna Minimamente Invasiva (SBC-MISS)
  • MARCELO PEROCCO LUIZ DA COSTA: Diretor da Associação Brasileira de Desenvolvimento de Cirurgia Minimamente Invasiva de Coluna (ABCMIC)

 

RESUMO

Devido ao resultado clínico insatisfatório da artrodese em doença degenerativa lombar, e seguindo-se a tendência mundial em substituir a artrodese por técnicas de preservação da mobilidade já aplicadas em várias outras articulações (quadril, joelho, ombro, etc.), houve grande desenvolvimento de técnicas de fixação dinâmica na coluna na década passada (década da coluna: 2000-2010). A fixação dinâmica da coluna baseada em pedículo vertebral teve início a partir dos trabalhos pioneiros de Henry Graf (1992), conhecido como ligamento de Graf. Gilles Dubois (1994), desenvolveu o sistema Dynesys (Dynamic Neutralization System), um sistema melhorado do ligamento de Graf, pois conseguiu eliminar o efeito compressivo no forame intervertebral (causa de radiculopatia em muitos casos) pela interposição de um cilindro plástico (sulene) entre a cabeças dos parafusos pediculares. Baseado em estudos clínicos multicêntricos realizados desde 1994 e da experiência clínica adquirida no Brasil desde a introdução da técnica no Brasil em 2004, podemos concluir que o Dynesys é um sistema seguro, efetivo, e menos invasivo se comparado à artrodese vertebral.

OBJETIVOS

Após a leitura do presente capítulo, o leitor poderá:

  • Conhecer os critérios utilizados para avaliar a estabilidade da coluna vertebral em doenças degenerativas;
  • Entender os princípios da fixação dinâmica da coluna;
  • Estabelecer o correto diagnóstico de doenças degenerativa da coluna correlacionando a clínica com a imagenologia;
  • Indicar e executar corretamente a técnica de fixação dinâmica baseado em pedículo vertebral (Dynesys).

INTRODUÇÃO

Em 380 A.C. Hipócrates já havia relatado a ocorrência da fixação vertebral rígida (artrodese) de forma espontânea, porém, os primeiros artigos sobre a artrodese vertebral com uso de enxerto ósseo 1,2 foram publicados somente em 1911, por Fred Albee e Russell A. Hibbs.

A artrodese foi originalmente introduzida para o tratamento de deformidade, fratura e infecção vertebral, no entanto, em meados do século vinte, começou também a ser utilizada para o tratamento de doença degenerativa, sendo considerada o “padrão ouro”. Acreditava-se que quanto mais rígida a artrodese, melhor o resultado clínico. Atualmente, a literatura nos mostra que não existe correlação direta entre o índice de consolidação e o sucesso clínico, e a longo prazo, a artrodese apresenta um grande inconveniente que é a ocorrência da síndrome juncional, que ocasiona mais dor e a necessidade de novas cirurgias. 3,4

Devido ao resultado clínico insatisfatório e seguindo a tendência de substituir a artrodese por técnicas de preservação da mobilidade, como observado em várias outras articulações (quadril, joelho, ombro, etc.), houve, na década passada (década da coluna: 2000-2010), um grande desenvolvimento de técnicas de fixação vertebral dinâmica.

A fixação dinâmica permite estabilizar a coluna instabilizada por fenômenos degenerativos e tem como principais vantagens: ser menos traumática no acesso cirúrgico, provocar menos dor no pós-operatório, preservar parcialmente a mobilidade da unidade funcional, permitir rápida reabilitação e diminuir a ocorrência da síndrome juncional. Atualmente, existe uma tendência em substituir a fixação rígida da coluna pela fixação dinâmica, porém, estudos clínicos randomizados que comparem a fixação dinâmica e a artrodese devem ser realizados para que se possa avaliar a real eficácia dessa nova tecnologia.

Existem basicamente dois tipos de fixação dinâmica da coluna, uma delas baseada em pedículo vertebral e a outra em processos espinhosos.5,6. Contudo, por questões didáticas e ampla abrangência de assunto, trataremos neste capítulo somente da parte referente à fixação dinâmica da coluna baseada em pedículo vertebral (FDPV).

EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DEGENERATIVA COLUNA LOMBAR E A PIRÂMIDE DA DOENÇA DEGENERATIVA LOMBAR

A lombalgia (lombociatalgia) é a doença mais importante em adultos com menos de 45 anos e é potencialmente a mais debilitante, coincidindo exatamente com a fase de máxima produtividade do indivíduo. Felizmente, cerca de 90% a 95% delas se resolvem em quatro a doze semanas através de repouso, medicamentos e fisioterapia (tratamento conservador). Os demais 5% a 10% vão necessitar de algum procedimento cirúrgico. Desses, de 80% a 90% irão se curar através de procedimentos intervencionistas da dor, discectomias e descompressões percutâneas. Somente 0,5% a 2% precisarão de algum procedimento de estabilização para correção da instabilidade do segmento motor. Note que à medida que subimos na pirâmide há um aumento na agressão cirúrgica, no risco cirúrgico, na ocorrência de complicações e no custo. A estabilização (fixação) dinâmica baseada em pedículo vertebral (FVPV) ocupa o penúltimo estágio da pirâmide, sendo assim considerada uma opção menos agressiva que a artrodese, mesmo que esta seja efetuada por técnica minimamente invasiva (MI). É muito importante ressaltarmos que a artrodese é a opção cirúrgica final quando todos outros procedimentos falharam (Figura 1).

Figura 1 : Pirâmide da doença degenerativa lombar. Note que a FDPV ocupa o quinto estágio.

Figura 1 : Pirâmide da doença degenerativa lombar. Note que a FDPV ocupa o quinto estágio.

INSTABILIDADE VERTEBRAL

A aplicação cirúrgica de dispositivos mecânicos na coluna tem o objetivo de restaurar ou aumentar a estabilidade da coluna, de modo que, a fixação rígida da coluna através de instrumentação para promover a artrodese era justificada pela falta de estabilidade da coluna.

Com o desenvolvimento de técnicas de fixação dinâmica da coluna, surgiu a necessidade de se entender melhor o conceito de instabilidade vertebral. Knuttson (1944) estabelece critérios radiológicos baseados em radiografia dinâmica da coluna e o seu grau de translação vertebral em plano sagital7; Morgan e King (1957) a correlacionam com lombalgia8; Junghanns (1962) faz associação com alterações patológicas da unidade funcional (segmento motor) com manifestações clínicas9; McNab (1971) relaciona com os osteófitos de tração10; Kirkaldy-Willis e Farfan (1982) introduzem o conceito da cascata degenerativa na doença degenerativa dividindo-a em três fases consecutivas: disfunção, instabilidade e estabilidade11; White e Panjabi (1990) a definem como a perda da capacidade da coluna, em condições fisiológicas, de manter a relação entre as vértebras de forma que não haja dano ou subsequente irritação à medula espinhal e às raízes nervosas, e, em adição, não desenvolvam deformidade ou dor incapacitante devido às alterações estruturais12; Panjabi (1992) introduz o conceito de zona neutra (biomecânica), na qual em coluna instável existiria aumento da mobilidade (patológica) e alargamento da zona neutra, e que a fixação da coluna restabeleceria a normalidade e consequente alívio da lombalgia13.

Atualmente, existe uma tendência em aceitar o conceito de instabilidade de White e Panjabi (conceito clássico) para fraturas e deformidades vertebrais, porém, para a doença degenerativa lombar a maioria dos autores adotam o conceito de Kirkaldy-Willis e Farfan11 que detalharemos a seguir:

  • Fase 1 (Disfunção): aparecem fissuras no anel fibroso, nas cartilagens das articulações facetarias e há aumento do líquido sinovial. É a fase da lombalgia discogênica e/ou facetária.
  • Fase 2 (Instabilidade): perda da altura discal e consequente afrouxamento ligamentar e início da formação de osteófitos de tração (“bico de papagaio”), que é um sinal de instabilidade e tentativa de o próprio organismo reestabilizar o seguimento motor. É a fase em que a lombalgia e/ou ciatalgia acentuam-se.
  • Fase 3 (Estabilidade): reestabilização espontânea do seguimento motor. Transformação fibrosa do disco e formação osteofitária. Nesta fase, a lombalgia melhora, mas, infelizmente, em alguns casos, os osteófitos podem comprimir as estruturas nervosas e provocar sintomatologia neurológica (estenose de canal vertebral) (Figuras 2, 3).
Figura 2 : Cascata degenerativa de Kirkaldy-Willis e Farfan com as três fases: disfunção, instabilidade e estabilidade associada a classificação de degeneração de Pfirrmann em cinco estágios.

Figura 2 : Cascata degenerativa de Kirkaldy-Willis e Farfan com as três fases: disfunção, instabilidade e estabilidade associada a classificação de degeneração de Pfirrmann em cinco estágios.

 

É importante ressaltar que o estágio final da cascata degenerativa é a reestabilização espontânea da unidade funcional que, em geral, é assintomática, possui tendência natural à cura e o resultado final é a auto fusão, seja por anquilose fibrosa e/ou óssea.

Figura 3 : Cascata degenerativa da doença degenerativa. Note que o resultado final é a auto fusão (imagens: cedidas por Wolfgang Rauschning).

Figura 3 : Cascata degenerativa da doença degenerativa. Note que o resultado final é
a auto fusão (imagens: cedidas por Wolfgang Rauschning).

FIXAÇÃO DINÂMICA DA COLUNA BASEADA EM PEDÍCULO VERTEBRAL

A fixação dinâmica da coluna baseada em pedículo vertebral (FDPV) teve um grande impulso com os trabalhos pioneiros de Henry Graf (1992), que publicou sua experiência inicial no tratamento cirúrgico de instabilidade vertebral lombar sem fixação rígida da coluna (artrodese), conhecido como ligamento de Graf, considerado a primeira geração de FDPV, que serviu de base para o desenvolvimento de novos dispositivos14. O ligamento de Graf consiste em bandas trançadas de polipropileno que são colocadas entre as cabeças dos parafusos pediculares com o intuito de comprimir e eliminar o movimento de translação vertical nas facetas articulares. Entretanto, apesar de bons resultados, 25% dos pacientes apresentaram sintomas radiculares devido à diminuição do forame intervertebral, provavelmente causado pelo efeito compressivo do dispositivo, além de sobrecarregar o anel fibroso posterior15 (Figuras 4).

Figura 4 : Aspecto em modelo plástico do Ligamento de Graf (esquerda); e aspecto esquemático de Ligamento de Graf mostrando o efeito compressivo no forame intervertebral e no anel fibroso posterior.

Figura 4 : Aspecto em modelo plástico do Ligamento de Graf (esquerda); e aspecto esquemático de Ligamento de Graf mostrando o efeito compressivo no forame intervertebral e no anel fibroso posterior.

 

Em 1994, Gilles Dubois desenvolveu o Dynesys (Dynamic Neutralization System), segunda geração de FDPV e o dispositivo mais testado e utilizado em todo o Mundo16. O Dynesys é um sistema melhorado do ligamento de Graf, pois, conseguiu eliminar o efeito compressivo no forame intervertebral e no anel fibroso posterior pela interposição de um cilindro plástico entre os parafusos pediculares. O Dynesys atual é composto de parafusos de liga de titânio e espaçadores (cilindros) externos de poliuretano (sulene), por dentro do qual passa um cordão de polietileno (Figura 5).

Figura 5 : Aspecto ilustrativo do sistema de estabilização dinâmica da coluna (Dynesys) (canto esquerdo e direito). Centro: mostrando a flexibilidade do sistema. Note o cilindro de plástico (sulene) interposto entre a cabeça dos parafusos e o cordão de polietileno por dentro da mesma.

Figura 5 : Aspecto ilustrativo do sistema de estabilização dinâmica da coluna (Dynesys) (canto esquerdo e direito). Centro: mostrando a flexibilidade do sistema. Note o cilindro de plástico (sulene) interposto entre a cabeça dos parafusos e o cordão de polietileno por dentro da mesma.

 

O Dynesys é um dispositivo de compartilhamento de carga, isto é, reduz a carga e mobilidade do segmento motor da coluna17,18. A estabilização e redução da carga reduz também a geração da dor e da inflamação nos discos, nas facetas articulares e em estruturas neurais, pela eliminação e/ou diminuição de movimentos patológicosa e descompressão indireta de estruturas neurais. Evita também a deterioração progressiva do segmento motor da coluna, a progressão da espondilolistese e escoliose degenerativa e recidiva da estenose após laminectomia descompressiva.

Enfim, o Dynesys estabiliza o segmento motor instabilizado pelo processo degenerativo lombar; restaura a zona neutra de Panjabi13 e antecipa a passagem da fase 2 (instabilidade) para a fase 3 (estabilidade) de Kirkaldy-Willis e Farfan11.

O Dynesys teve aprovação para uso comercial na Europa (CE) em 1999 e foi introduzido no Brasil em 2004 (ANVISA). Já foram realizados mais de 150.000 procedimentos em todo o mundo.

Nos últimos anos alguns autores relataram o desenvolvimento da terceira geração de FDPV, composto por materiais e conceitos diferentes, contudo, a maioria desses produtos ainda está sendo testada em sua origem e por isso não encontram-se disponíveis comercialmente.

INDICAÇÕES

Critérios de indicação de Gilles Dubois que se baseou no conceito de instabilidade estabelecidos por Kirkaldy-Willis e Farfan (Figura ).

  1. Espondiloartrose + discopatia primária;
  2. Condição 1 + protrusão/extrusão discal;
  3. Condição 1 + discopatia hipomóvel;
  4. Condição 1 + discopatia hipermóvel e instabilidade funcional;
  5. Condição 4 + estenose monosegmentar;
  6. Condição 4 + estenose multisegmentar;
  7. Deformidade vertebral estrutura.

Segundo Gilles Dubois as melhores indicações para o sistema Dynesys seriam as condições apresentadas nos itens 2 a 6. As condições 1 e 7 são indicações de exceção.

Com o avanço tecnológico na área de diagnóstico por imagem e por experiências adquiridas ao longo dos últimos vinte anos, a maioria dos autores tem as seguintes indicações para o sistema Dynesys:

  1. Lombalgia discogênica: após fracasso de tratamento conservador bem realizado por pelo menos três meses e anuloplastia (IDET, PLDD, etc.).
  2. Hérnia discal recidivada: acelera a deterioração do segmento motor.
  3. Hérnia discal maciça: associada a discopatia sintomática crônica.
  4. Retrolistese: sintomática, associada à estenose de canal.
  5. Anterolistese: sintomática, associada à estenose de canal.
  6. Laterolistese: sintomática, associada à estenose de canal.
  7. Escoliose leve (< 20 graus): sintomática associada à estenose de canal (não mais que três segmentos) com objetivo de estabilização e não de correção da deformidade.

É importante ressaltar que o sistema Dynesys não corrige a deformidade vertebral, mas, estabiliza a coluna instabilizada por fenômenos de envelhecimento biológico da coluna e impede a progressão da deformidade vertebral de colunas fragilizadas por procedimentos cirúrgicos, tais como a discectomia e a laminectomia.

 

CONTRAINDICAÇÕES

As contraindicações podem ser divididas em dois grupos:

Absolutas:

  • Fraturas;
  • Tumores;
  • Processos infecciosos;
  • Espondilolistese grau II, e
  • Osteoporose.

Relativas:

  • Mais de três níveis;
  • Escoliose degenerativa com objetivo de correção da deformidade;

 

COMPLICAÇÕES

As complicações podem ser divididas em dois grupos:

Relacionadas ao implante:

  • Fratura do pedículo (intra-operatória);
  • Mal posicionamento do parafuso;
  • Afrouxamento do parafuso;
  • Fadiga do parafuso.

Não relacionadas ao implante:

  • Lesão do saco dural;
  • Infecção;
  • Lesão neurológica;
  • Seroma;
  • Tromboembolia.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Uma das características do sistema Dynesys consiste em não alterar a estrutura básica da coluna e a possibilidade de convertê-la para qualquer outro tipo de procedimento, tal como a artrodese, caso seja necessário. Por isso, é de fundamental importância a observação de rigores técnicos da a incisão cutânea à sutura da pele.

A grande vantagem do sistema Dynesys em relação aos outros procedimentos de estabilização da coluna lombar é ser realizado por via posterior que possui acesso bastante popular, seguro, com pouca possibilidade de complicações e muito familiar aos cirurgiões de coluna.

Nos primórdios do desenvolvimento do sistema Dynesys, utilizava-se o acesso longitudinal mediano como nas cirurgias de artrodese, que provocava extensa lesão de estruturas cápsulo-músculo-ligamentares e que, invariavelmente, levava à desvascularização, denervação e atrofia da musculatura paravertebral (estabilizador dinâmico da coluna) fragilizando ainda mais a coluna já debilitada pela doença degenerativa. Atualmente, dá-se preferência ao acesso paramediano de Wiltse por ser muito menos invasivo e preservar grande parte das estruturas cápsulo-músculo ligamentares. Adiciona-se um acesso mediano quando existe necessidade de se complementar com discectomia e/ou laminectomia. Em seguida detalharemos a técnica cirúrgica (Figura 6).

Figura.6 : Aspecto cirúrgico do acesso posterior longitudinal mediano (esquerda) e o acesso longitudinal paramediano (direita).

Figura.6 : Aspecto cirúrgico do acesso posterior longitudinal mediano (esquerda) e o acesso longitudinal paramediano (direita).

 

O acesso cirúrgico é realizado através de uma incisão cutânea longitudinal mediana associada a duas incisões paramedianas (cerca de dois dedos de largura da linha mediana) na fáscia toraco-lombar ou através de duas incisões cutâneas e fasciais (Figuras 7).

Figura 7 : Aspecto cirúrgico de incisão cutânea longitudinal mediana com dupla incisão na fáscia toraco-lombar (esquerda) e dupla incisão cutânea e fascial (direita).

Figura 7 : Aspecto cirúrgico de incisão cutânea longitudinal mediana com dupla incisão
na fáscia toraco-lombar (esquerda) e dupla incisão cutânea e fascial (direita).

 

O acesso ao plano muscular profundo da região lombar é realizado através de dissecção romba (dedos) entre os músculos espinhal (superficialmente) e multifidus (profundamente) situados medialmente, e o músculo dorsal longo (longuíssimo) situado lateralmente. Cria-se um plano de clivagem relativamente avascular e a dissecção é realizada de forma atraumática. Em nível lombar L5-S1, as fibras do músculo dorsal longo estão firmemente aderidas à fáscia toraco-lombar requerendo descolamento das mesmas com o auxílio de rugina do tipo Cobb (Figura 8).

Figura 8 : Aspecto cirúrgico de dissecção romba (dedos) entre os músculos espinhal e multifidus medialmente e o dorsal longo lateralmente.

Figura 8 : Aspecto cirúrgico de dissecção romba (dedos) entre os músculos espinhal e
multifidus medialmente e o dorsal longo lateralmente.

 

A dissecção deve continuar até o plano dos processos transversos e os músculos intertransversários. Localiza-se o processo mamilar acessório, se localiza na junção da faceta articular com o processo transverso, para a introdução do parafuso pedicular. Deve-se tomar o cuidado de não decorticar os processos transversos como se faz na cirurgia de artrodese; deve-se preservar a faceta articular; deve-se evitar usar bisturi monopolar e recomenda-se cauterizar o ramo medial do nervo primário dorsal com bisturi bipolar (rizotomia) que está localizado exatamente no ponto de inserção do parafuso pedicular, pois, a experiência clínica nos mostra que a rizotomia diminui a ocorrência de lombalgia facetária no pós-operatório, otimizando a reabilitação e retorno precoce às atividades (Figuras.9).

Figura 9 : Referência anatômica (processo mamilar acessório: setas amarelas e vermelha) para a introdução do parafuso pedicular (esquerda superior e direita) e ramo medial do nervo primário dorsal (esquerda inferior).

Figura 9 : Referência anatômica (processo mamilar acessório: setas amarelas e
vermelha) para a introdução do parafuso pedicular (esquerda superior e direita) e ramo
medial do nervo primário dorsal (esquerda inferior).

 

No sistema Dynesys, o conhecimento anatômico da relação entre os pedículos vertebrais e sua relação com as estruturas neurais adjacentes são de fundamental importância para a introdução segura; não se pode também causar falsos trajetos, já que o sistema exige estabilização inicial firme para se obter boa estabilidade final e bom resultado clínico, pois, similarmente à artroplastia total de quadril sem cimento, a estabilidade final do sistema Dynesys é dada pela incorporação do parafuso na vértebra associada à formação de fibrose na área operatória: ao redor da cabeça dos parafusos e sobre conectores plásticos. A técnica de introdução do parafuso é do tipo concêntrica, o que dificulta a soltura do mesmo (pull out) e em níveis L5-S1, devido à porosidade do sacro, a fixação deverá ser obrigatoriamente bicortical para obtenção de boa estabilidade. O procedimento deve ser realizado com suporte de coluna adequado, mesa cirúrgica radio transparente, radioscopia de boa qualidade, e monitorização neurofisiológica para evitar lesionar as estruturas neurais circunjacentes aos pedículos vertebrais (Figura 10,11,12).

Figura 10 : Aspecto de dissecção anatômica da coluna lombar. Note a relação dos pedículos vertebrais com as estruturas neurais adjacentes. A porção ínferomedial e súperolateral do pedículo tem íntima relação com a raiz nervosa.

Figura 10 : Aspecto de dissecção anatômica da coluna lombar. Note a relação dos
pedículos vertebrais com as estruturas neurais adjacentes. A porção ínferomedial e
súperolateral do pedículo tem íntima relação com a raiz nervosa.

Figura 11 : Aspecto cirúrgico do sistema Dynesys pelo acesso paramediano de Wiltse. Note a cabeça dos parafusos com conector de plástico entre os músculos multifidus (retrator inferior) e o dorsal longo (retrator superior).

Figura 11 : Aspecto cirúrgico do sistema Dynesys pelo acesso paramediano de Wiltse.
Note a cabeça dos parafusos com conector de plástico entre os músculos multifidus
(retrator inferior) e o dorsal longo (retrator superior).

Figura 12 : Aspecto radiológico do sistema Dynesys. Note a introdução concêntrica dos parafusos (esquerda) e a fixação bicortical em S1 (direita).

Figura 12 : Aspecto radiológico do sistema Dynesys. Note a introdução concêntrica dos
parafusos (esquerda) e a fixação bicortical em S1 (direita).

CASO CLÍNICO

Identificação: M. L. C., 55 anos, sexo feminino, empresária.

História pregressa da moléstia atual: a paciente sofre de dor na região lombar baixa há cerca de 10 anos e há seis meses a dor lombar intensificou-se com irradiação para a nádega, face posterior da coxa, posterior da perna e ínfero-lateral de pé esquerdo acompanhado de formigamento e fraqueza de pé esquerdo. Relata que a dor é acompanhada de formigamento e melhora quando fica deitada do lado direito com as pernas encolhidas e almofada entre os joelhos e piora em posição sentada, à flexão da coluna e à deambulação. Fez tratamento conservador com anti-inflamatório não hormonal, analgésico, corticosteroide e fisioterapia por cerca de três meses, submeteu-se a bloqueio seletivo da raiz nervosa com corticosteroide, porém, sem melhora. Ultimamente a dor estavatem sido muito forte e nenhum medicamento aliviava a dor. Relata estar deprimida e que problemas familiares e profissionais acentuaram-se desde o começo da doença.

Antecedentes pessoais e familiares: nada digno de nota.

 

Comentários: A anamnese é o instrumento diagnóstico mais importante no diagnóstico das doenças da coluna vertebral. Os seguintes aspectos deverão ser abordados:

  • Avaliar o perfil psicossocial do paciente: excluir possibilidade de litígio e ganho secundário. É comprovado que pacientes com esse perfil nunca ficarão satisfeitos com o tratamento. Em dúvida, peça avaliação psiquiátrica. No caso da MLC, note que é uma paciente relativamente jovem, capacitada e empresária de sucesso. Toda e qualquer informação é extremamente confiável e poderemos prever bom resultado clínico.
  • Ficar atento à história clínica do paciente e fazer interrogatório dirigido, se necessário. É sabido que em serviço público e em medicina suplementar, o ortopedista não dispõe de tempo suficiente para fazer uma boa anamnese, comprometendo seriamente a qualidade de atendimento e consequentemente o diagnóstico.
  • Avaliar se a dor é de origem mecânica: em geral, a dor melhora com repouso e piora em atividade.
  • Avaliar se existem sinais de alerta (red flags): dor de origem mecânica que não melhora em 30 dias, dor que piora à noite, dor que piora em repouso. Nesses casos, poderemos estar diante de doenças graves da coluna como: fratura patológica, infecção, hérnia de disco, tumor e processo inflamatório reumáticos.
  • Avaliar se houve alteração na característica da dor. No caso da MLC, note que é portadora de uma doença crônica (lombalgia) e que houve uma alteração do quadro há seis meses (ciatalgia). Ficar atento a esse aspecto clínico é de fundamental importância na decisão clínica, pois, a lombalgia crônica exige uma abordagem terapêutica que nem sempre é igual a da ciatalgia.
  • Avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico. Cerca de 95% das cirurgias por lombociatalgia são devido ao insucesso de tratamento conservador. A única indicação cirúrgica absoluta é a síndrome de cauda equina. As indicações relativas são: déficit neurológico severo e déficit neurológico progressivo. No caso da MLD, a indicação cirúrgica foi devido à falha de tratamento conservador e déficit neurológico progressivo. Nas doenças degenerativas da coluna, normalmente a indicação cirúrgica vem do paciente a partir do momento que o ortopedista mostra os prós e contras de uma intervenção cirúrgica.
  • Avaliar se o paciente apresenta alteração de psiquismo. O risco de contrair doença depressiva é particularmente elevado em pacientes com dor lombar crônica. Existe uma prevalência quatro vezes maior que a encontrada na população em geral. A depressão é uma doença complexa que requer tratamento psiquiátrico especializado. A sua ocorrência deve ser investigada de rotina em pacientes com dor lombar crônica. Na presença simultânea de depressão e dor lombar, é importante que as duas sejam tratadas, pois dor crônica, inflamação e depressão configuram um ciclo vicioso que inclui componentes somáticos, bioquímicos e comportamentais. Em pacientes com indicação de cirurgia, o tratamento prévio da depressão pode provar-se a chave para o sucesso da intervenção cirúrgica: em muitos casos, é melhor postergar a operação até o momento certo. Por outro lado, a dor lombar que persiste ou se agrava após cirurgia de coluna que foi tecnicamente bem-sucedida pode estar sinalizando a presença de transtorno depressivo. No caso da MLC, o psiquiatra da paciente reforçou a necessidade de submetê-la ao tratamento cirúrgico para poder tratar sua depressão. Após a cirurgia bem-sucedida, a depressão também melhorou.

 

Exames físicos:

  • Inspeção: escoliose.
  • Palpação: dor lombar baixa à palpação e pressão ao nível das cristas ilíacas e ligeiramente acima e abaixo.
  • Manobras dinâmicas: limitação dolorosa importante à flexão da coluna, testes de elevação retificada da perna e de Lasègue: positivos a 20 graus em membro inferior esquerdo.
  • Exame neurológico: parestesia (hipoestesia) em face posterior da perna e inferolateral do pé; paresia dos flexores plantares: ++ e abolição do reflexo do tendão calcâneo em membro inferior esquerdo.

Comentários: O exame físico juntamente com a anamnese bem realizados capacita o médico a estabelecer diagnóstico em cerca de 90% dos casos. Os seguintes aspectos do exame físico são de fundamental importância na avaliação de pacientes portadores de doença degenerativa da coluna lombar:

  • Examinar o paciente com vestimenta adequada (roupa de banho) é de fundamental importância para detectar alterações de pele (neurofibromatose, herpes zoster, etc.), deformidade, tumefações, etc. No caso da MLC, a escoliose lombar era uma escoliose antálgica devido à hérnia de disco, porém, deve- se descartar outros tipos de escoliose, tais como escoliose familiar e desigualdade de comprimento de membros inferiores. Diferentemente de escoliose de outras causas, a escoliose antálgica por não ser estruturada, é reversível após a remoção da hérnia discal.
  • Palpar e pressionar a região lombar ajuda a localizar a origem da dor e correlaciona-la à alterações de imagem, pois, muitas das alterações de imagem são assintomáticas. Normalmente, uma boa referência anatômica é a linha bi-crista ilíaca que está localizada ao nível L4-5 e nos permite guiar o nível do segmento motor da coluna acometida. É muito comum, pacientes apresentarem alterações importantes ao nível lombar alto e sintomático somente no nível lombar baixo e vice-versa. No caso da MLC, ela apresentava dor importante a digito pressão ao nível L4-5 e L5-S1.
  • Avaliar sempre as articulações dos membros inferiores, em especial o quadril (osteoartrose, bursite trocantérica) e as articulações sacro-ilíacas (sacro-ileíte), pois, muitas das dores oriunda dessas articulações podem simular a dor do nervo ciático ou femural. Para avaliar o nervo ciático, realizamos o teste de Lasègue e/ou teste de elevação retificada da perna que avalia as raízes nervosa L4, L5 e S1; e o nervo femural que são realizado em decúbito horizontal dorsal, o teste de estiramento do nervo femural que é realizado em decúbito horizontal ventral que avalia as raízes nervosa L2, L3 e L4. A ciatalgia limita a flexão da coluna e a femuralgia limita a extensão da coluna. No caso da MLC, ela apresenta Lasègue e teste de elevação retificada da perna a 20 graus denotando compressão severa do nervo ciático.
  • Avaliar clinicamente as raízes nervosas envolvidas também é de fundamental importância no diagnóstico e no planejamento terapêutico.

1. No comprometimento da raiz L4 (nervo femural), o paciente relata dor ao se levantar da cadeira, permanecer ereto e à deambulação; dor e parestesia em face anterior da coxa e da tíbia; paresia quadricipital e diminuição ou abolição do reflexo patelar (Figura 13).

Figura 13 : Dermátomo e funções da raiz L4 (Netter, FH.).

Figura 13 : Dermátomo e funções da raiz L4 (Netter, FH.).

 

2. No comprometimento da raiz L5 (nervo ciático), o paciente relata piora da dor à flexão da coluna; dor e parestesia em face posterior da coxa, anterolateral da perna e dorsal de pé; paresia/paralisia de extensor hálux e/ou dedos e abolição do reflexo do tibial posterior (Figura 14).

Figura 14 : Dermátomo e funções da raiz L5 (Netter, FH.).

Figura 14 : Dermátomo e funções da raiz L5 (Netter, FH.).

 

Figura 15 : Dermátomo e funções da raiz S1 (Netter, FH.).

Figura 15 : Dermátomo e funções da raiz S1 (Netter, FH.).

 

Exames complementares:

  • Rx da coluna lombossacral (AP e P)
Figura 16 : Em AP : escoliose leve e de Perfil : espondilolistese grau 1 em L4-L5 (linhas vermelhas) e a angulação entre os platôs vertebrais de L4-L5 (linhas amarelas).

Figura 16 : Em AP : escoliose leve e de Perfil : espondilolistese grau 1 em L4-L5 (linhas vermelhas) e a angulação entre os platôs vertebrais de L4-L5 (linhas amarelas).

 

  • Rx da coluna lombossacral (perfil dinâmico)
Figura 17 : Note a diminuição da angulação (linhas amarelas) e aumento da espondilolistese em L4-5 em flexão (esquerda); note aumento da angulação e diminuição da espondilolistese em extensão (direita).

Figura 17 : Note a diminuição da angulação (linhas amarelas) e aumento da
espondilolistese em L4-5 em flexão (esquerda); note aumento da angulação e
diminuição da espondilolistese em extensão (direita).

 

  • Ressonância magnética da coluna lombossacral
Figura 18 : note a diminuição de intensidade de sinal em T2 em discos L4-5 e L5-S1, diminuição da altura discal em L5-S1, espondilolistese grau 1 em L4-L5 e hérnia discal extrusa migrada inferiormente em L5-S1(esquerda/sagital T2); note a hérnia discal extrusa comprimindo a raiz S1 no recesso lateral esquerdo (direita/axial T2).

Figura 18 : note a diminuição de intensidade de sinal em T2 em discos L4-5 e L5-S1,
diminuição da altura discal em L5-S1, espondilolistese grau 1 em L4-L5 e hérnia discal
extrusa migrada inferiormente em L5-S1(esquerda/sagital T2); note a hérnia discal
extrusa comprimindo a raiz S1 no recesso lateral esquerdo (direita/axial T2).

 

Comentários: Como o nome já diz, são exames que vão complementar a anamnese e o exame físico para confirmação do diagnóstico e planejamento pré-operatório quando existe indicação cirúrgica.

  • Com o advento de tomografia axial computorizada e da ressonância magnética houve tendência em esquecer os exames radiológicos que continuam sendo muito importantes na avaliação das doenças da coluna vertebral:
  1. Rx da coluna lombossacral (AP e Perfil) ortostática: permite fazer análise do alinhamento da coluna lombar tanto em plano frontal como em sagital. No caso da MLC, devido à ausência de sinais clínicos de escoliose severa, não lhe foi pedida radiografia panorâmica, porém, pode-se notar que existe uma escoliose leve do tipo idiopático ou familiar em AP e espondilolistese do tipo degenerativo grau 1 em L4-L5.
  2. Rx da coluna lombossacral (perfil dinâmico): permite avaliar se existe mobilidade anormal (hipo ou hipermobilidade) no segmento motor. No caso da MLC, note que existe aumento de escorregamento da vértebra L4 sobre a L5 à flexão e diminuição à extensão; também existe aumento de angulação significativa entre as vertebras L4 e L5 entre o movimento de flexão e extensão, denotando que existe uma hipermobilidade se comparado aos segmentos vizinhos.
  3. RM da coluna lombossacral: é o melhor exame para avaliar as estruturas envolvidas em doença degenerativa da coluna, tais como o disco intervertebral, as estruturas neurais, músculos, ligamentos, cápsulas articulares e o saco dural. No caso da MLC, note a diminuição de intensidade de sinal em T2 em discos L4-5 e L5-S1, diminuição da altura discal em L5-S1, espondilolistese grau 1 em L4-L5 e hérnia discal extrusa migrada inferiormente em L5-S1(esquerda/sagital T2); note a hérnia discal extrusa comprimindo a raiz S1 no recesso lateral esquerdo (direita/axial T2).

 

Diagnóstico: baseado em anamnese, exame físico e exames complementares foram feitos os seguintes diagnósticos:

  • Espondilolistese grau 1 L4-L5 degenerativa
  • Espondilodiscoartropatiapatia degenerativa L4-5 e L5-S1
  • Hérnia discal extrusa centro lateral esquerda migrada inferiormente em L5-S1
  • Radiculopatia de S1 esquerda

Tratamento indicado: diante do insucesso do tratamento conservador realizado por seis meses para a ciatalgia devida à hérnia discal, foi lhe indicado o tratamento cirúrgico.

Foi lhe oferecida duas opções de tratamento cirúrgico:

  1. Somente a discectomia para aliviar a ciática ou
  2. Discectomia associada à estabilização dinâmica da coluna de L4-S1 para tratar a lombalgia crônica devido à espondilolistese L4-5 e discopatia degenerativa de L4-5 e L5-S1.

A paciente MLC após esclarecimentos dos prós e contras das duas opções, optou pela opção 2 (Figura 19).

Figura 19 : Aspecto radiológico intra-operatórioa (P) da fixação dinâmica da coluna pelo sistema Dynesys com marcador metálico no espaço interlaminar L5-S1 antes da remoção da hérnia discal (esquerda); aspecto da hérnia discal removida em L5-S1 (direita).

Figura 19 : Aspecto radiológico intra-operatórioa (P) da fixação dinâmica da coluna pelo
sistema Dynesys com marcador metálico no espaço interlaminar L5-S1 antes da
remoção da hérnia discal (esquerda); aspecto da hérnia discal removida em L5-S1 (direita).

 

Comentários: a cirurgia foi realizada com sucesso sem nenhuma intercorrência trans ou pós-operatória conforme a técnica descrita.

Orientação pós-operatória: após alta hospitalar, recomenda-se usar cinta elástica lombar por 12 semanas e quando estiver deambulando usar colete de Putti baixo por cima. O seguinte esquema de reabilitação pós-operatória é recomendado:

  • Primeiro mês: evitar esforço físico para possibilitar boa cicatrização de partes moles; fazer cinesioterapia e fisioterapia respiratória.
  • Segundo mês: iniciar caminhada diária e fazer fisioterapia dando ênfase em fortalecimento isométricos dos músculos do tronco e alongamento dos músculos isquiotibais e paravertebrais.
  • Terceiro mês: aumentar a intensidade das atividades recomendadas para o segundo mês.

Conclusão:

Em doenças degenerativas vertebrais, as alterações imagenológicas evidenciadas em radiografias (panorâmica e dinâmica) e ressonância magnética, nem sempre apresentam repercussão clínica. Os laudos imagenológicos descrevem simplesmente alterações morfológicas decorrentes do envelhecimento biológico da coluna, não tendo nenhum significado em relação à causa, origem da dor ou necessidade de tratamento. Para se obter sucesso no tratamento cirúrgico é fundamental que exista uma perfeita correlação entre o quadro clínico e o imagenológico.

Baseado em estudos clínicos publicados desde 1994 e na experiência clínica adquirida no Brasil desde 2004, podemos afirmar que a fixação dinâmica da coluna lombar pelo sistema Dynesys é um método que:

  • Estabiliza sem promover a fusão do segmento motor: preserva cerca de 20 a 25% da mobilidade;
  • Diminui a incidência de síndrome juncional;
  • Não altera a anatomia básica da coluna, porém, antecipa a passagem de fase II (instabilidade) para a fase III (estabilidade) de Kirkaldy-Willis e Farfan;
  • Diferentemente da artrodese, o Dynesys é um sistema totalmente reversível;
  • É Seguro, efetivo e menos invasivo se comparado à artrodese vertebral.

REFERÊNCIAS

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Filmes Didáticos

III World Congress of Minimally Invasive Spine Surgery and Techniques (III WCMISST).

História da cirurgia minimamente invasiva da coluna no Brasil.

Acesso transforaminal lombar.

Appolon.

Antroscópica.

Decompression Catheter 1 time.

Degeneração Discal.

Discectomia Endoscópica Cervical.

Discectomia Endoscópica Interlaminar.

Dynesys.

Extrusão L4L5

Discectomia Endoscópica Interlaminar.

Hérnia Discal 3.

Nucleoplastia Cervical

Nucleoplastia Visão Endoscópica.

Nucleoplastia.

Nucleoplastia Cervical 2.

Parafuso Pedicular 1.

Parafuso Pedicular 2.

Visão Antroscópica da Raiz.

Laser da Discectomia Cervical Endoscópica.

Clínica Pacaembu
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Telefone: +55 (11) 3662-3132 e 3667-2334

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