Tratamento minimamente invasivo para hérnia discal lombar

Por PIL SUN CHOI

INTRODUÇÃO

A hérnia de disco intervertebral lombar é a principal causa da lombociatalgia. É umas patologias relativamente freqüentes, cuja incidência anual estimada na população do mundo ocidental varia de 0,1 - 0,5% (KELSEY; WHITE, 1980). A ocorrência da ciatalgia parece ser tão antiga quanto a própria existência da humanidade, e apesar de ser descrita há mais de três milênios, somente nos anos trinta do século passado, MIXTER; BARR (1934), neurocirurgião e ortopedista respectivamente relacionaram definitivamente, a associação da ciatalgia com a hérnia de disco lombar; e que os sintomas são aliviados pela sua extirpação cirúrgica.

Desde então, o tratamento cirúrgico de hérnia de disco intervertebral lombar para o tratamento da lombociatalgia, tem sofrido variações e evoluções: laminectomia exploradora (ELSBERG, 1916), laminectomia limitada (MIXTER; BARR, 1934), acesso anterior (LANE; MOORE, 1948), acesso anterior retroperitonial (HULT, 1951) e microcirúrgica (YASARGIL, 1977; CASPAR, 1977; WILLIAMS, 1978). Concomitante ao grande avanço tecnológico que houve no campo da imagenologia e de novos instrumentais, de instrumentos ópticos e de equipamentos, cada vez mais, as patologias mais complexas, está sendo solucionadas através de procedimentos cada vez menos agressivos em todos os ramos da medicina e em especial na coluna vertebral.

Esse conjunto de procedimentos menos agressivos são denominados de procedimentos ou cirurgias minimamente invasivas, que consistem em se realizar as cirurgias com mini incisões, técnicas com utilização do microscópio ou o artroscópio (endoscópio) E o grande benefício dos procedimentos minimamente invasivos se baseia na rápida recuperação dos pacientes e na não agressão às estruturas não envolvidas na patologia de base.

Muitas dessas novas técnicas ainda carecem de respaldo científico na literatura, outras já substituíram as cirurgias convencionais e alguns são aceitos pelo menos como alternativa ao tratamento convencional.

A maioria dessas técnicas é altamente sofisticada e requer um alto investimento na aquisição de equipamentos, no treinamento e necessidade de centros cirúrgicos equipados adequadamente com sistemas de vídeo cirurgia, laser, equipamentos de radiofreqüência, radioscopia de boa qualidade e até mesmo de navegadores cirúrgicos assistidos por raios infravermelhos ou a laser; o que o torna empecilho em nosso meio, para uma utilização mais ampla; mas, que felizmente devido à melhora crescente da qualidade de vida e do nível de exigência do povo brasileiro, associado ao aumento crescente da capacitação técnica dos especialistas em coluna, muitas dessas técnicas já se tornaram um procedimento rotineiro.

A seguir irei abordar de uma maneira sucinta, mas, ao mesmo tempo de uma maneira bastante didática e científica essa nova forma de tratar uma doença tão prevalente e complexa, onde, invariavelmente as técnicas tradicionais provocam mais complicações do que efetivamente a cura da doença. Irei inicialmente apresentar a evolução histórica de tratamento de hérnia discal lombar, a base anatômica e a técnica básica de procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, a técnica de microdiscectomia artroscópica póstero-lateral e a posterior e por fim discutir as indicações de diversas técnicas minimamente invasivas.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS PÓSTERO-LATERAIS LOMBARES

Todas as técnicas de procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, compartilham da mesma técnica descrita originalmente por ROBERTSON ; BALL (1935) e posteriormente aperfeiçoado por CRAIG (1956), para a realização de biópsia da coluna vertebral.

Consiste em injetar substância radiopaca no interior do disco intervertebral sob o controle fluoroscópico com o objetivo de se avaliar o formato do disco (discometria) e o estado funcional (discografia provocativa) (fig.1 a 3).

Normalmente utilizado para caracterizar se a lombalgia é discogênica ou não. Existe uma concordância de cerca de 70 %.

fig.1 punção

fig.2 disco normal

fig.3 disco anormal

Consiste na dissolução enzimática do núcleo pulposo com a quimopapaina, que é uma enzima proteolítica derivada de papaya látex, diminuindo a capacidade dos proteoglicanos de se ligarem às moléculas de água, provocando retração do tecido nuclear, colapso do espaço discal e diminuição da pressão intra-discal.

SMITH (1963) administrou pela primeira vez no interior do disco intervertebral para tratar hérnia discal lombar.

Esse procedimento já foi efetuado em mais de 300.000 pacientes nos últimos 33 anos em todo o mundo com eficácia de aproximadamente 80%, em pacientes selecionados.

Infelizmente, esse procedimento apresenta alguns inconvenientes que tem limitado o seu uso. Primeiro, pela dificuldade em predizer a quantidade de material nuclear a ser digerido, que pode ser excessiva e levar à descompressão exagerada com conseqüente colapso do espaço discal e posteriormente à instabilidade do seguimento motor. Segundo, apesar de ser raro, às graves complicações, tais como mielite transversa, paraplegia, choque anafilático e conquiste óbito (BROWN, 1996).

A quimionucleólise está praticamente abandonada no mundo. Houve diversas tentativas de se resgatar essa técnica, pois, entre todas as discectomias percutâneas é a única que tem evidência científica de que seja melhor que o tratamento conservador (GIBSON e WADDELL, 2007), mas, os laboratórios pararam de fabricar a “papaya látex”.

Discectomia percutânea automática
Consiste na utilização de um sistema automático de corte e aspiração do núcleo pulposo, idealizado por ONIK et al. em 1985, com o intuito de descomprimir a porção central do disco intervertebral e conseqüentemente a periferia. Calcula-se que esse procedimento já foi efetuado em mais de 100.000 pacientes nos EUA, com um índice de sucesso de 70 a 80% (MAROON et al., 1989, DAVIS; ONIK, 1989).

A popularidade desse procedimento tem declinado por vários motivos: complexidade de procedimento, custo do equipamento e eficácia questionável.

Atualmente, existe uma versão modernizada fabricada pela CLAURUS medical e dispõe de cânulas que variam de 2,0 a 3,5 mm de diâmetro.

Esta técnica acaba sendo uma alternativa ao tratamento cirúrgico, porém, o grande inconveniente dessa técnica é o fato de não termos o bom controle da quantidade de remoção da porção central do pulposo, o que pode aumentar ainda mais a instabilidade do segmento motor já comprometido pela própria doença.

Discectomia percutânea automática: Dekompressor^TM
É uma nova técnica minimamente invasiva (2001) para extração automática do núcleo pulposo utilizando se de uma cânula de 1,5 mm de diâmetro movida à bateria e se utiliza de princípio de Arquimedes para promover a descompressão discal. A grande diferença procedimento é ser minimamente invasivo (1,5 mm) e o cirurgião não precisar de nenhum equipamento especial para a sua realização. Porém, a sua indicação é restrita às pequenas hérnias discais contidas e apesar de alguns estudos clínicos mostrarem eficácia ao redor de 80% (ALÒ, 2004), necessita de mais estudos clínicos para comprovar a sua eficácia.

A grande limitação dessa técnica é o fato dela estar indicado somente para pequenas hérnias discais e não ter controle adequado da quantidade de material nuclear removido.

Nucleotomia percutânea mecânica

Idealizado por HIJIKATA (1975), consiste na extração manual do núcleo pulposo, através de instrumentais especiais, com o intuito de reduzir a pressão intra-discal e aliviar a pressão na raiz nervosa e nos nociceptores localizados ao redor do disco intervertebral. Não remove a porção herniada do disco intervertebral.

Em pacientes adequadamente selecionadas os bons resultados variam de 60 a 85% dos casos (KAMBIN; SAMPSON (1986), HIJIKATA (1989), KAMBIN; SCHAFFER (1989), HOPPENFELD (1989), GRAHAM (1989), SCHREIBER et al. (1989), STERN (1989), MONTEIRO et al. (1989)).

A nucleotomia percutânea mecânica, pela limitação inerente ao método (incapacidade de remover a porção herniada do canto posterior e póstero-lateral do disco), evoluiu para a microdiscectomia artroscópica.

Descompressão discal percutânea a laser
Os pioneiros na aplicação desta técnica em seres humanos foram ASHER E CHOY em fevereiro de 1986 na Universidade de Graz na Áustria. Tem como princípio de tratamento, diminuir a pressão intra-discal com os raios laser. Este vaporiza o núcleo pulposo, reduz o volume intra-discal e conseqüentemente a pressão intra-discal, aliviando a pressão sobre a raiz nervosa.

Segundo alguns autores (CHOY et al. (1992), BOTSFORD (1994), CASPER et al. (1996), os bons resultados alcançam acima de 75% em pacientes adequadamente selecionados.

Porém, este procedimento apresenta alguns inconvenientes: a alta energia térmica (até 300 graus Celsius) transmitida aos tecidos circunjacentes, provocando invariavelmente dor e espasmo muscular no pós-operatório e o alto custo do equipamento.

Essa técnica está em desuso no mundo inteiro.

A energia térmica (calor) gerada pela radio freqüência é relativamente baixa (40 a 70 ⁰C) se comparada ao laser, minimizando as lesões térmicas às estruturas circunvizinhas.

Esta técnica, introduzida no Brasil no ano de 2001, veio preencher uma lacuna terapêutica existente entre o tratamento conservador e cirúrgico. E a melhor indicação é para hérnia discal contida pequena (< 3 mm), seja ela de localização central, centro lateral ou foraminal.

MIRZAI et al.(2007) relatam bons resultados em torno de 90% dos pacientes com ciatalgia devido à hérnia discal contida pequena (< 6 mm). Porém, de acordo com outros autores, os bons resultados variam entre 70 a 75% dos casos.

O grande fator limitante desta técnica é o fato dela estar indicada somente para pequenas hérnias discais contidas, limitando assim, bastante a sua aplicação na prática.

Descompressão discal percutânea e anuloplastia assistida a energia eletro térmica (IDET^TM)
É uma técnica minimamente invasiva para tratamento dor discogênica e/ou hérnia discal contida pequena. O IDET^TM além de descomprimir o disco (Smith &Nephew) em 10 a 15% do volume do núcleo pulposo, o que reduz em mais de 90% a pressão intra discal e conseqüentemente a pressão sobre a raiz nervosa, como faz a Discal nucleoplasty^TM, permite a anuloplastia, isto é: promove através da aplicação da energia eletro térmica o “shrink”(retração/contração) de fibras colágenas e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso do disco que sabidamente é a fonte que origina a dor discogênica (FREEMONT et al., 1997; SHAH et al., 2001).

Esse procedimento que foi aprovado pelo FDA em 1998 (SAAL e SAAL, 1998), vem sendo utilizado no mundo inteiro.

Segundo a grande maioria dos autores (KARASEK e BOGDUK, 2000; BOGDUK E KARASEK, 2002; KAPURAL et AL., 2005), esta técnica apresenta bons resultados em torno de 75% dos casos em pacientes bem selecionados.

Entre todas as técnicas percutâneas que existem tanto para o tratamento da hérnia discal como da degeneração discal, é a única que tem estudos clínicos randomizados (PAUZA et al., 2004; FREEMAN et al., 2005). Porém, estes estudos mostram resultados controversos. O PAUZA relata a sua efetividade e o FREEMAN relata ser similar a um placebo.

Porém, existe um consenso entre os adeptos desta técnica de que o IDET é uma opção de tratamento minimamente invasivo para o tratamento da dor discogênica e/ou de pequenas hérnias discais contidas após a falha de tratamento conservador, pois, evita em até 75% dos casos a cirurgia convencional (artrodese); opção esta considerada o padrão outro no tratamento cirúrgico da dor discogênica; mas, que é considerada uma técnica muito agressiva com os bons resultados variando de 35 a 85% dos casos.

No Brasil, o IDET começou a ser utilizado a partir de 2005, vindo a preencher uma lacuna terapêutica que existia entre o tratamento conservador e o cirúrgico convencional (Artroplastia, Artrodese, etc.).

Microdiscectomia percutânea termo ablativa assistida a radio freqüência e mecânica (DISC-FX^TM)
É uma técnica minimamente invasiva para tratamento dor discogênica e/ou hérnia discal contida pequena e média. (hérnia de 3 a 6 mm). O DISC-FX^TM teve aprovação de FDA no fim de 2006 e começou a ser utilizada no Brasil no começo de 2008. Ela foi desenvolvida pela ELLMAN INNOVATION, baseada em ampla experiência que existe na área de energia de radiofreqüência desde 1959 em diversos ramos da medicina (neurocirurgia, otorrinolaringologia, etc).

O DISC-FX^TM nos permite fazer a discectomia mecanicamente, fazer a nucleoplastia e a anuloplastia, com ou sem assistência intermitente de visualização endoscópica. O grande diferencial desta técnica é a possibilidade de se remover o material discal em porção posterior e póstero lateral do disco com a utilização de uma pinça que a extremidade deflete desenvolvida pela Ellman Innovation e que se chama TRIGGERFLEX^TM. Essa pinça foi desenvolvida com a ajuda de Antony Yeung que vem utilizando e aperfeiçoando este instrumento desde o ano de 2000 para a realização da anuloplastia endoscópica. TSOU et al, 2004, relata bons resultados em até 77,1% dos casos de lombalgia discogênica.

Esta é uma técnica que além de tratar a hérnia discal, permite tratar o ânulo fibroso, isto é, trata a dor lombar e a dor ciática ao mesmo tempo.

Os resultados clínicos preliminares são bastante animadores e indicam bons resultados em cerca de 80% dos casos.

Microdiscetomia percutânea assistida a "jato d'agua" - Spine Jet
Consiste na remoção de hérnia discal lombar com auxílo de uma cânula de 3 mm de diâmetro onde é introduzido um catéter que em sua extremidade emite jatos d'agua a 900 km/hora. É tecnologia de ponta bastante segura e eficiente no tratamento de hérnia discal lombar contida. Foi introduzida no Brasil no ano de 2009 e as primeiras cirurgias foram realizadas no Hospital Abreu Sodré (AACD).

Microdiscectomia artroscópica
Consiste na extração mecânica e/ou com auxílio de laser ou radio freqüência da hérnia discal com auxílio de endoscópio para a visualização intermitente (uni portal) ou contínua (bi portal), durante as várias etapas do procedimento.

No seu princípio de desenvolvimento, os bons resultados giravam em torno de 88% dos casos com baixo índice de complicações (KAMBIN, 1992), mas, o desenvolvimento progressivo dos equipamentos cirúrgicos e ópticos, o índice de bons resultados foi cada vez aumentando mais (YEUNG e TSOU, 2002; RUETTEN et. al., 2005). E no ano de 2006, Lee et. al., relatam bons resultados em 96,7%. Resultado este melhor que o padrão ouro até então considerado que é a macro e microdiscectomia. Porém, esta técnica exige alto investimento em equipamentos e a curva de aprendizado é muito longa, o que torna um empecilho em nosso meio para uma utilização mais ampla. Porém, acreditamos que em alguns anos, teremos muito cirurgiões habilitados para esta técnica.

BASE ANATÔMICA PARA PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS PÓSTERO-LATERAIS LOMBARES
Para a realização segura de procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares é de fundamental importância o conhecimento acurado da anatomia da zona foraminal, principalmente da zona triangular de procedimento e da zona triangular de segurança.

A zona triangular de procedimento foi inicialmente descrita por KAMBIN; BRAGER (1987), como sendo espaço da zona foraminal, que tem como limites: anterior – o nervo, inferior – o platô vertebral superior da vértebra inferior e posterior – o processo articular superior da vértebra inferior. É a porta de entrada para a zona foraminal, onde se procedem aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares.

fig.4 aspecto esquemático da cânula de procedimento inserida na zona triangular de procedimento.

A zona triangular de segurança foi inicialmente descrita por MIRKOVIC et al. (1995), que a definiu como um espaço da zona foraminal, em formato triangular, onde poder-se-ia introduzir com segurança, cânula de procedimento em procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares sem colocar em risco as estruturas vásculo neurais circunjacentes.É o local onde são efetuados os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares.

Segundo CHOI (2000), que realizou estudo de dissecção anatômica realizada em quatorze cadáveres humanos frescos e num total de 100 zonas foraminais estudadas, concluiu que a zona triangular de segurança apresenta as seguintes características: limites: lateral – o nervo, inferior – platô vertebral superior da vértebra inferior e medial – a dura-máter espinal; admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1 e a menor média encontrada ao nível L2-L3 foi de 7,55 mm e a maior ao nível L5-S1 foi de 12,59 mm, portanto bem acima da maior cânula que é utilizada atualmente que é 6,4 mm (fig. 5 A e B)

fig. 5 A aspecto de dissecção anatômica da coluna lombar após remoção dos elementos ósseos posteriores pelos pedículos dos arcos vertebrais

TÉCNICA BÁSICA DE PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS PÓSTERO-LATERAIS LOMBARES

Posicionamento do paciente:

Todos os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares são realizados em ambientes cirúrgicos, com técnicas de assepsia e anti-sepsia rigorosas.

Posiciona-se o paciente em decúbito ventral horizontal (DVH) com quadris e joelhos fletidos com abdome livre (suporte de coluna) sob mesa cirúrgica radiolucente que permita controle fluoroscópico;

Marcação cutânea do portal de acesso

É realizada sob controle fluoroscópico e com auxílio de marcador de pele (caneta de Codman). Em incidência póstero-anterior (PA): traça-se uma linha horizontal paralela (três cm), coincidente com o centro do espaço intervertebral lombar a ser abordado e repete-se o mesmo procedimento para os espaços intervertebrais acima e abaixo; em incidência de perfil (P): traça-se uma linha vertical paralela e coincidente com o centro do espaço intervertebral lombar; mede-se à distância do meio do espaço intervertebral até a pele e a transporta sobre a linha horizontal (da linha mediana da coluna em direção ao lado a ser operado) (fig.7).

Fig. 7 posicionamento e marcação

fig.8A marcação da pele ao centro do disco

fig. 8B transporte da distancia medida na fig 8 A da linha mediana em diração lateral determinando-se o ponto de entrada

fig. 8C determinação do ângulo de penetração da agulha espinal que é de 45º pois, trata-se de triangulo isósceles retângulo

Anestesia

O procedimento é realizado sob anestesia local, com lidocaina a 1% com vaso constritor, o que permite o diálogo entre o cirurgião e o paciente, durante as várias etapas do procedimento. Assim, a qualquer manobra que ponha em risco o nervo, o paciente acusará a dor radicular e a manobra poderá ser suspensa imediatamente.

Introdução da agulha espinal

Obtida assim, um triângulo isósceles de ângulo reto, introduz-se a agulha espinal 16 G angulada em 45⁰.

Fig.9 introdução as agulha espinal

Posicionamento da agulha espinal no interior do disco intervertebral:

Introduz-se a agulha espinal até a zona triangular de segurança sob o controle fluoroscópico. Em incidência PA: - a extremidade da agulha espinal deverá estar alinhada ou discretamente lateral ao ponto médio da distância inter-pedicular; e em incidência de P: - a ponta da agulha espinal deverá estar no meio do espaço intervertebral. Quando se se encosta ao anel fibroso externo, sente-se uma resistência diferente das sentidas no planos anteriores (tecido celular subcutâneo e muscular). Nessa fase, pergunta-se ao paciente se sente alguma dor, caso positivo, dor lombar ou radicular; continua-se o procedimento se relatar lombalgia e reposiciona-se a agulha espinal se relatar radiculalgia;

fig.10 A imagem radioscópica em incidência póstero-anterior. A extremidade da agulha espinal alinhada ao ponto médio da distância interpedicular.

Fig 10 B imagem radioscópica em incidência perfil. A extremidade da agulha espinal no meio do espaço intervertebral

Realização da discografia

Com o intuito de se certificar o posicionamento de agulha espinal no interior do disco, de se estudar a morfologia do disco e de se tentar o seu estado funcional, realizamos sistematicamente a discometria e a discografia provocativa.

Posiciona-se a extremidade da agulha espinal no centro do disco intervertebral; retira-se o estilete da agulha espinal e injeta-se contraste radio opaco misturado (hidrossolúvel) misturado com o azul de metileno ou indigo carmine; pede-se ao paciente relatar se está sentindo dor; e se positivo, dor lombar e/ou radicular (conforme preconizado por Walsh), anota-se o volume injetado e documenta-se a imagem (discometria);

A partir da discografia, podemos efetuar todos os outros tipos de procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares.

MICRODISCECTOMIA ARTROSCÓPICA PERCUTÂNEA PÓSTERO-LATERAL LOMBAR:

Introduz-se o fio de Kirschner dentro da agulha espinal (fig. 11A), certifica-se o correto posicionamento e retira-se a agulha espinal; introduz-se o trocarte dilatador sobre o fio de Kirschner até se se encostar ao anel fibroso (fig. 11B); dobra-se a extremidade distal do fio de Kirshner sobre o trocarte; punciona-se o anel fibroso rodando o trocarte em movimento de vai e vem (essa manobra não deve produzir dor radicular); introduz-se a cânula de procedimento sobre o dilatador (Fig.11C); troca-se o dilatador por endoscópio e conecta-se ao sistema de irrigação e sucção (solução fisiológica ou ringer lactato) (Fig. 11D e E) ; faz-se a inspeção do interior do disco intervertebral (corada de azul de metileno ou índigo carmine) e se necessário (melhor posicionamento da cânula de procedimento), completa-se a anulotomia com o auxílio de trefina de três mm e após com trefina de cinco mm, fazendo movimento rotatório de vai e vem; realiza-se a discectomia propriamente dita com o auxílio de pinças pituitárias (haste flexível e rígido) sob visão direta e pinça do tipo saca bocado com extremidade defectível para extração de fragmentos nucleares colagenizado do canto póstero-lateral sob controle fluoroscópico (Fig. 11F,G e H); retira-se a cânula de procedimento e posiciona-se na zona triangular de segurança e inspeciona-se o anel fibroso e certifica-se de que a fenda no anel fibroso está patente e livre de fragmentos nucleares e que o nervo espinal emergente está livre de aderências ou compressões (seja de partes moles ou ósseos); retira-se o artroscópio juntamente com a cânula de procedimento; faz-se a sutura intradérmica da pele com fio reabsorvível e curativo simples.

Fig. 11D inserção artroscópio	Fig. 11E visão artroscópica

Fig. 11F uso da pinça pituitária	Fig 11G ressecção de fragmentos

Pós-operatório:

O s pacientes recebem alta hospitalar quando eles estão confortáveis, normalmente dentro de 24 horas e são aconselhados a descansarem por alguns dias em casa até que se sintam confortáveis (sem lombociatalgia) e evitar atividades intensas por quatro semanas.

MICRODISCECTOMIA ENDOSCÓPICA POSTERIOR (TÉCNICA DE DESTANDAU)

A técnica básica é a mesma da microdiscectomia, sendo que a diferença está na utilização do vídeo endoscópio no lugar do microscópio. Até o instrumental básico é o mesmo, porém em vez de se utilizar o microscópio, se emprega os recursos da vídeo cirurgia endoscópica, o que permite incisão menor, menor agressão às estruturas circunjacentes sadias e conseqüentemente permite reabilitação e retorno ao trabalho mais precoce.

A técnica básica é realizada através de incisão cutânea de 1,5 cm e inserção da camisa. Por dentro da camisa é colocado o XXXX que tem 4 canais, 1 para o afastador de dura, 1 para o aspirador, 1 para a ótica e um canal de trabalho. Posteriormente o ligamento amarelo é seccionado e aberto expondo-se o nervo, a dura-mater e a hérnia (Fig 12 A a F).