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Dynesys - Estabilização lombar dinâmica

A COLUNA VERTEBRAL SAUDÁVEL E ESTÁVEL

A coluna vertebral é o pilar mestre (eixo mecânico) do tronco. Além de suportar o peso do corpo ela é bastante flexível. Essas duas propriedades mecânicas antagônicas fazem com que ela seja bastante vulnerável às lesões. Além disso, ela aloja no seu interior, a medula espinhal, que faz a comunicação entre o cérebro e o resto do corpo.
A coluna vertebral é constituída de 32 a 33 vértebras. Temos 07 vértebras cervicais (coluna cervical), 12 vértebras torácicas (coluna torácica ?ligadas às costelas), 05 vértebras lombares (coluna lombar), 05 vértebras sacrais (coluna sacral - fundidas) e 3 ou 4 vértebras coccígeas (coluna coccígea).

SEGUIMENTO MOTOR DA COLUNA VERTEBRAL

O seguimento motor (unidade funcional) da coluna vertebral é constituído pelas duas vértebras adjacentes interligadas pelo disco intervertebral. Ele é que propicia a grande flexibilidade da coluna e ao mesmo tempo estabilidade.A coluna vertebral é constituída por 23 ou 24 seguimentos motores.

COLUNA VERTEBRAL DOENTE

A DEGENERAÇÃO DISCAL

(DOENÇA OU DISCOPATIA DEGENERATIVA DO DISCO)

Quando o anel fibroso e/ou o núcleo pulposo é lesionado sem a migração do núcleo pulposo para fora do seu leito original, dizemos que existe uma degeneração discal. No exame de ressonância magnética o disco aparece escuro (disco preto). É importante salientar que nem sempre o disco preto é sinônimo de doença. Pois, na vida adulta, muitas pessoas tem o disco preto e não sente nenhuma dor (fenômeno normal do envelhecimento), não necessitando assim de nenhum tipo de tratamento. Porém, em outras, ela pode ser a sede da origem da dor lombar (lombalgia discogênica). Por isso, o disco preto só tem importância clínica se tiver correlação com a dor do paciente. Nesse caso, nós a denominamos de doença ou discopatia degenerativa do disco.

ESTÁGIOS DA DEGENERAÇÃO DISCAL (KIRKALDY WILLIS)

· FASE 1 - DISFUNÇÃO: aparecem fissuras no anel fibroso, nas cartilagens das articulações facetárias e aumento do líquido sinovial. É a fase da dor discogênica (lombalgia).

· FASE 2 - INSTABILIDADE: perda da altura discal e conseqüente afrouxamento ligamentar e início da formação de osteófitos (?bico de papagaio?) que é uma tentativa de o próprio organismo reestabilizar o seguimento motor. A dor discogênica acentua.

· FASE 3 - ESTABILIDADE: reestabilização espontânea do seguimento motor. Transformação fibrosa do disco e formação osteofitária. Nesta fase, a dor discogênica melhora, mas, infelizmente, os osteófitos podem comprimir as estruturas nervosas e provocar sintomatologia neurológica (dor radicular).

INSTABILIDADE DO SEGUIMENTO MOTOR LOMBAR

Corresponde à segunda fase da degeneração discal de KIRKALDY-WILLIS.

QUAIS OS TECIDOS SÃO FONTES DA DOR?

Segundo Kuslich, o músculo, a fáscia muscular e o osso são estruturas relativamente insensíveis, enquanto que a cápsula articular (50% dos pacientes) é relativamente dolorosa. A porção externa do anel fibroso (principalmente a porção posterior) é muito sensível, porém, a porção interna do anel fibroso e o núcleo pulposo são relativamente insensíveis.

EVIDÊNCIA DE INSTABILIDADE DO SEGUIMENTO MOTOR

Existem basicamente dois tipos de instabilidade do seguimento motor em doenças degenerativas do disco intervertebral lombar:

· Imagenológica

· Clínica

· INSTABILIDADE IMAGENOLÓGICA

Basicamente utilizamos a radiografia convencional, a discografia e a ressonância magnética dinâmica.

Radiografia: são realizadas radiografias da coluna lombossacral em incidências antero-posterior(AP), perfil(P) e perfil dinâmica em flexão e extensão. Consideramos como sendo instável (White e Panjabi) quando constatamos desvio em translação maior que 4 mm e angulação maior que 10 graus.

Discografia provocativa: consiste em injetar contraste radiológico não iônico no interior de disco para avaliarmos a forma e o estado funcional do disco. Na literatura, existe concordância da dor lombar com a positividade da discografia em cerca de 70% dos casos. Se bem efetuada, é exame de grande valor diagnóstica.

Ressonância magnética dinâmica: ainda não disponível no Brasil. Permite ?visualizar? a coluna em movimento. Provavelmente, é o exame de escolha para avaliarmos a instabilidade do segmento motor.

· INSTABILIDADE CLÍNICA

Na minha opinião pessoal, esta é a verdadeira instabilidade. O paciente apresenta dor lombar e/ou nas pernas com característica discogênica. Em geral, são adultos (20 a 50 anos) que tem dor lombar ao acordar e que tem como fatores de piora: a posição sentada e os movimentos de flexão e torção da coluna; e como fatores de melhora: o repouso e a posição deitada (de costas ou de lado). Nem sempre conseguimos correlacionar esta instabilidade clínica com os métodos de imagens (radiografia, ressonância magnética, etc) disponíveis atualmente.

É importante salientarmos que nem sempre a instabilidade imagenológica é acompanhada de instabilidade clínica e vice-versa.

Na literatura, o conceito da instabilidade ainda é controvertido. Porém, existe um certo consenso de que para se obter o sucesso terapêutico é fundamental que tenha uma perfeita correlação entre o quadro clínico e o imagenológico.

ASPECTO ESQUEMÁTICO E IMAGENOLÓGICO DE INSTABILIDADE DO SEGUIMENTO MOTOR

ASPECTO ESQUEMÁTICO DA ESPONDILOLISTESE L5-S1 DO TIPO DEGENERATIVO

(FASE 2 DA INSTABILIDADE)

ASPECTO DE RM DE DOENÇA DEGENERATIVA DE DISCO L4-L5

(FASE 1 DA NSTABILIDADE)


OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA DOR DISCOGÊNICA NO TERCEIRO MILÊNIO

É importante salientar que a grande maioria dos pacientes que sofrem de doença degenerativa do disco lombar se beneficiam de tratamento conservador bem realizado (90 a 95%) através de medidas conservadoras ou não cirúrgicas (antiinflamatório, analgésico, fisioterapia, etc.), porém, de 5 a 10% desses pacientes poderão não obter melhora das dores com medidas conservadoras e assim, necessitar de algum tipo de procedimento cirúrgico; preferencialmente através de técnicas minimamente invasivas, tais como a nucleoplastia, microdiscectomia artroscópica, microdiscectomia endoscópica ou até mesmo através de macro, midi ou microdiscectomia. Esses procedimentos cirúrgicos, minimamente invasiva ou não, dão bons resultados em 80 a 90 % dos pacientes. Isto significa que em cada 1000 pessoas sofredoras de dor discogênica, somente 5 a 20 pacientes (0,5 a 2%) poderão necessitar de alguma cirurgia mais agressiva com possibilidade de ocorrências maior de complicações e conseqüentemente custo financeiro mais elevado (vide a pirâmide da dor discogênica).

TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL

Até recentemente, após a falha de tratamento conservador e de macro ou microdiscectomia, a única opção que nós tínhamos era a artrodese vertebral. A artrodese ou fusão vertebral é um procedimento em que se fundem as vértebras com o intuito de eliminar os movimentos anormais do seguimento motor causados pela degeneração discal (instabilidade do seguimento motor). Esse tipo de cirurgia é realizado há cerca de 100 anos. É um recurso cirúrgico de exceção, quando todos os outros tipos de tratamento menos agressivos falharam. Pois, sabe-se que fundindo as vértebras, estaremos diminuindo a mobilidade da coluna e ao mesmo tempo estaremos sobrecarregando os seguimentos adjacentes e estes poderão se deteriorar mais precocemente. E a literatura mundial nos mostra que os bons resultados variam de 30 a 85%.

A artrodese pode ser feita pela via anterior e/ou posterior. Entre as diversas opções cirúrgicas, a mais simples e a mais efetuada, é a técnica posterior chamada: artrodese póstero-lateral intertransversária com instrumentação pedicular. Esta técnica consiste em ?escarificar? uma porção da coluna (região intertransversária) e colocar no seu leito enxerto ósseo (em geral, retirado da crista ilíaca) com o objetivo de se promover formação de uma massa óssea sólida. Como esse processo de formação óssea é demorada e a movimentação da coluna é prejudicial a esse processo, estabilizamos as vértebras com parafusos pediculares (vide abaixo).

Artrodese póstero-lateral L4-L5 com instrumentação pedicular

TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO

Na moderna cirurgia de coluna vertebral, damos ênfase às técnicas minimamente invasivas. Essas técnicas consistem na resolução grandes problemas com uma mínima agressão e com máxima preservação da função.

Efetuar uma cirurgia de maneira minimamente invasiva significa: conhecer profundamente a doença (origem da dor) e empregar técnicas cirúrgicas modernas, tais como o artroscópio, o navegador cirúrgico, técnicas percutâneas e técnicas que preservem a anatomia e a mobilidade da coluna.

Dentre as técnicas que preservam a anatomia e os movimentos temos as estabilizações dinâmicas e as artroplastias (vide pirâmide discogênica).

As estabilizações estáticas (artrodese vertebral), devido aos seus inconvenientes (eliminação de movimento da coluna, síndrome juncional, etc.), estão sendo substituídos pelos métodos de estabilizações dinâmicas. Pois, nestas técnicas, controlamos os movimentos anormais da coluna vertebral, porém, sem imobilizá-los.

Existem dois tipos de estabilizações dinâmicas: baseadas em pedículos vertebrais e nos processos espinhosos.

Entre as estabilizações dinâmicas baseadas em pedículos vertebrais, a mais conhecida e efetuada ao redor do mundo é o Dynesis.

O Dynesis tem sido uma alternativa muito importante às de artrodeses e os resultados clínicos preliminares a curto e em médio prazo tem mostrado resultados clínicos semelhantes às artrodeses, porém, com a vantagem de ser menos agressiva e mais funcional (preserva o movimento).

O QUE É DYNESIS TM ?

DYNESYS significa:

DY (DYNAMIC),NE (NEUTRALIZATION),SYS (SYSTEM)

É UM NOVO TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO PARA A DOENÇA DEGENERATIVA DO DISCO INTERVERTEBRAL LOMBAR

O DYNESIS, também denominado de ?Sistema Silhouette Dinâmico? foi projetado para alinhar e estabilizar a coluna vertebral lombar (L1-S1) em um ou mais níveis contíguos dinamicamente (sem fusão ou artrodese), nas doenças que instabilizam a coluna vertebral (discopatia degenerativa) com intuito de aliviar as dores nas costas e/ou nas pernas.

Esse procedimento cirúrgico consiste na implantação de um pequeno dispositivo nos dois lados das vértebras afetadas. O DYNESIS é composto de parafusos de liga de titânio e espaçadores externos feitos de poliuretano cirúrgico (tubo de plástico cirúrgico) por dentro do qual passa um cordão de polietileno (semelhante ao nylon).

O sistema, diferentemente da artrodese (fusão de vértebras) foi projetado para ser usado sem enxerto ósseo e permite movimento controlado do seguimento motor.

O DYNESIS foi idealizado por Dubois, na França em 1994. Teve aprovação para uso na Europa (CE) no ano de 1999 e foi introduzido no Brasil no início de 2004 (ANVISA). Já foram realizados mais de 10.000 procedimentos em todo o mundo e os resultados clínicos preliminares iniciais e em médio prazo são bastante promissores (Eur Spine J, 2002).

PERGUNTAS MAIS FREQUENTES SOBRE O DYNESIS

Qual é o objetivo da cirurgia com Dynesis?

O Dynesis foi criado para proporcionar aos cirurgiões da coluna uma alternativa a fusão. O resultado é um implante espinhal único com vários importantes benefícios

· Aliviar a dor

· Estabilizar as articulações afetadas

· Preservar a anatomia da coluna

· Permitir um procedimento minimamente invasivo

· Manter a mobilidade

Quais os pacientes podem se beneficiar com o Dynesis?

O Dynesis está indicado em pacientes com dor discogênica após o fracasso com o tratamento conservador e outros procedimentos minimamente invasivos, tais como a nucleoplastia, microdiscectomia artroscópica ou microscópica.

Quais ao pacientes não podem se beneficiar com o Dynesis?

Fraturas, osteoporose, tumores, traumas, espondilolistese istmica e espondilolistese degenerativa grau II.

Qual é a duração média da cirurgia?

O tempo de cirurgia é de 2 a 3 horas, menos do que a duração das cirurgias tradicionais de fusão.

Qual o tempo médio da internação?

O tempo médio da internação é de 3 dias, menos que a cirurgia de artrodese, pois, o pós operatório é menos dolorido por ser menos agressivo.

Quando eu começo a sentir alívio das dores nas pernas e costas?

O alívio das dores nas pernas poderá ser imediato, pois, depende da descompressão. E o alívio da dor lombar é progressivo ao longo do tempo.

Como é o pós-operatório?

Após receber alta hospitalar, recomenda ficar em repouso por cerca de 15 dias para se obter boa cicatrização da ferida cirúrgica. Neste período são prescritos antiinflamatório e analgésico para controlar a dor pós-operatória.

Como é a reabilitação pós-operatória?

São prescritas atividades leves entre 15/30 dias; atividades moderadas entre 30/60 dias; atividades mais intensas entre 60/90 dias e vida normal após esse período conforme a evolução clínica do paciente.

Como é o resultado em longo prazo com o Dynesis?

O Dynesis foi idealizado por Dubois, na França em 1994. Teve aprovação para uso na Europa (CE) no ano de 1999 e foi introduzido no Brasil no início de 2004 (ANVISA). Já foram realizados mais de 10.000 procedimentos em todo o mundo e os resultados clínicos preliminares iniciais e em médio prazo são bastante promissores (Eur Spine J, 2002). Elas são comparáveis às cirurgias convencionais (artrodeses), porém, sem os inconvenientes da artrodese, isto é, preserva o movimento e parece diminuir a incidência de síndrome juncional (sobrecarga dos seguimentos vizinhos).

Qual o cirurgião que está habilitado a fazer o Dynesis?

O especialista habilitado para fazer este tipo de cirurgia é o cirurgião de coluna, seja ortopedista ou neurocirurgião. O cirurgião deve ter experiência em efetuar artrodeses vertebrais e conhecimento na técnica de implantação de parafusos pediculares. Além disso, deve receber treinamento específico na implantação do Dynesis.

Quais os tipos de complicações que podem ocorrer com o Dynesis?

· Infecção cirúrgica: varia de 0 a 5% nos melhores hospitais.

· Sangramento: previne-se pela realização de exames de sangue pré-operatório para se identificar distúrbio de coagulação e técnica cirúrgica acurada.

· Lesão neurológica: previne-se pela realização do procedimento com técnica cirúrgica adequada e conhecimento acurado da anatomia da coluna e principalmente dos pedículos vertebrais com as estruturas neurais circunjacentes.

· Soltura dos parafusos: é baixo e se equipara à soltura dos parafusos em artrodese vertebral.

Se por acaso o Dynesis não resolver o meu caso, terei algum problema quando for me submeter à cirurgia convencional (artrodese)?

Não. O Dynesis não altera a anatomia básica da coluna e se tiver que converter para artrodese, o cirurgião não terá grandes dificuldades. E é justamente por isso que o Dynesis vem tendo boa aceitação em todo o mundo. Pois, o Dynesis evita a artrodese em cerca de 80 a 90% dos pacientes.

Referências bibliográficas

1. MCCULLOCH, J. A.; TRANSFELDT, E. E. Macnab's backache. 3. ed. Baltimore, Willians & Wilkins, 49-50, 1997.

2. STOLL, T. M.; DUBOIS, G.; SCHWARZENBACH, O. The Dynamic Neutralization System for the Spine: A Multi-Center Study of a Novel Non Fusion System. European Spine Journal, 11, S170-178, 2002.

3. ZIMMER. Guia do paciente. http://www.zimmerspine.com/

4. JOUBERT, S. Comunicação pessoal. Durban, África do Sul, Fevereiro de 2005.

5. GARCIA, R. L. II Simpósio Internacional de Técnicas Minimamente Invasivas Aplicada à Ortopedia e Coluna Vertebral. Hospital Abreu Sodré (AACD), São Paulo, Abril, 2005.

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